经方众谈：（4）桂枝加大黄汤

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4．        桂枝加大黄汤

桂枝三两（去皮）（9克）大黄二两（6克）芍药六两（18克）生姜三两（切）（9克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擘）（4枚）
上六味, 以水700毫升, 煮取300毫升, 去滓, 每次温服100毫升, 日三服。

运用桂枝加大黄汤, 若大便干结, 煎煮大黄约10分钟；若大便正常, 煎煮大黄约20分钟。
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* C, }& w( w+ C: M- e2 [, _7 s桂枝加大黄汤为太阳病误下,邪入太阴,为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉,重用芍药缓急止痛,大黄攻下实邪。
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本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,大便秘结,脉按有力,舌绛苔黄等实证。

% P  j9 S* W% ?: Y6 t" `「本太阳病, 医反下之」太阳病在表, 本应发汗今反下之则伤正气, 出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤, 脾失运化, 胃失和降, 则出现腹部胀满；运化失调, 和降失司, 气机运行不利, 不通则痛, 然非持续性疼痛, 可见非阳明里实的大实痛, 仍因虚致痛。气机郁结为甚,阴寒凝结则出现「大实痛」, 此为本虚偏轻, 标实为重。《伤寒论》第280条：「太阴为病, 脉弱, 其人续自便利, 设当行大黄、芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也。」再次论述脾胃正气素不足, 中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛, 如「发汗不解, 腹满痛者, 急下之, 宜大承气汤」, 然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半, 无芒硝、枳实、厚朴,倍用芍药缓急止痛, 轻取大黄涤荡阴结之实。

: {) l& Z: x, f& L陈亦人于《伤寒论译释》中论述：太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结,性质属寒,且为虚中加实,不同于阳明燥屎阻滞热实, 所以不用苦寒攻下的承气类, 而用桂枝加大黄汤温阳和络, 大黄疏通里实。

本方较小建中汤去胶饴加用大黄, 故甘温之效弱, 通结之效强, 然桂枝、芍药、生姜用量比不变, 实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治：心气血虚,虚劳发热、腹痛、发黄, 妇人腹痛, 未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来, 然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗, 其意在温中、在补, 而不在伤寒之表。

2 W0 l/ j" J; a5 r( I% i& Z历代对小建中汤的论述多以温中、补虚养血为主,如《伤寒发微》述：此证但用桂枝汤不能发肌理之汗, 必加饴糖以补脾脏之虚；

9 |$ Y8 @  e9 t6 r. }2 ~《伤寒论译释》述：桂枝汤能解肌走表, 故以桂枝为君,本方重在温建中脏,故以饴糖为君, 芍药为臣,桂枝反起辅助作用。小建中汤虽有饴糖甘温为君,尚有助桂枝、生姜走表之力,但该方主里虚,走表甚微, 桂枝加大黄汤中无饴糖温中,加有大黄取走下之意,其走表驱表邪更是微乎其微。
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药量考究：桂枝汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：1：1, 辛温发散之品与芍药酸收量比为2：1, 故桂枝汤能取发汗解肌走表之功。小建中汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：2：1,虽饴糖为君, 然饴糖性甘温, 味甜, 重在温中而无酸收、辛温之性,故辛温发散之品与芍药酸收量比为1：1, 正如前文所论, 小建中汤以温中为主, 走表之功甚微,桂枝加大黄汤中桂枝、芍药、生姜之比为1：2：1, 亦无发汗解肌之功。《伤寒论》桂枝新加汤述「发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之」, 本条文为太阳表证未解兼有津伤气血不足, 该方中桂枝、芍药、生姜之比为3：4：4, 辛温发散之品与酸收之品量比为7：4, 接近2：1, 且人参能益气生津, 鼓邪气外出, 可见该方亦有发汗祛邪之功。
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# a5 V% d2 ^2 ?# n+ r; ?! z刘渡舟于《刘渡舟伤寒论讲稿》述：此方虽有里虚, 然表邪未解, 不可一味补益气血, 亦应增其发汗祛邪之功, 在补益中应重视祛邪。在前文所论的太阳阳明合病证厚朴七物汤证中, 桂枝、生姜量比为2：5, 无用芍药以酸收, 其解表祛邪之功较桂枝汤更甚。
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总观《伤寒论》中桂枝汤化裁的方, 如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤及五苓散等方均有祛邪走表之功, 辛温发散之品与酸收之品量比均大于2:1。
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/ i! Q- }6 P' F/ i名家经验谈:

" e7 S7 `- g2 B3 @0 l1 w《伤寒论》第279条：「本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之, 大实痛者, 桂枝加大黄汤主之。」历代对该条文的解析主要存在有无阳明实证, 有无太阳表证的争议。对主要病机的认识大致有三种观点：脾伤气滞络瘀；太阳阳明并病, 兼有阳明里实；太阴脾伤兼有阴实。对有无表证的理解主要观点有：李克绍及五版教材《伤寒论讲义》等认为无表证； 柯琴、张志聪、陈亦人等历代大家较多认为有太阳表证未解。本文关于主要病机及有无太阳表证作以下论述, 仅供参考。

【阴实证】
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% ]; T# u0 d" x5 F! M7 x辨阴实
2 O$ B; L% S2 {/ z6 ]7 E「本太阳病, 医反下之」太阳病在表, 本应发汗今反下之则伤正气, 出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤, 脾失运化, 胃失和降, 则出现腹部胀满；运化失调, 和降失司, 气机运行不利, 不通则痛, 然非持续性疼痛, 可见非阳明里实的大实痛, 仍因虚致痛。气机郁结为甚, 阴寒凝结则出现「大实痛」, 此为本虚偏轻, 标实为重。《伤寒论》第280条：「太阴为病,  脉弱, 其人续自便利,  设当行大黄、芍药者,  宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也。」再次论述脾胃正气素不足, 中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛, 如「发汗不解, 腹满痛者,急下之, 宜大承气汤」, 然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半, 无芒硝、枳实、厚朴, 倍用芍药缓急止痛, 轻取大黄涤盪阴结之实。陈亦人于《伤寒论译释》中论述：太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结, 性质属寒, 且为虚中加实, 不同于阳明燥屎阻滞热实, 所以不用苦寒攻下的承气类,而用桂枝加大黄汤温阳和络,大黄疏通里实。

辨无阳明
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& f1 M7 ~2 C0 C+ G: `& U) U《金匮要略》中有论述太阳阳明合病, 兼有里实, 如「病腹满, 发热十日, 脉浮而数, 饮食如故, 厚朴七物汤主之」, 该方为：厚朴半斤, 甘草、大黄各三两, 大枣十枚, 枳实五枚, 桂枝二两, 生姜五两；该方条文「脉浮而数」「发热十日」有表证, 「腹部胀满」「饮食如故」无太阴里虚而为阳明热结；桂枝加大黄汤无枳实、厚朴, 大黄用量轻, 且为太阳病误下所致, 有正伤里不足之因, 无发热、汗出热迫津出之症, 不可见大黄而谓之阳明, 混为一谈。
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: J4 r' r8 a2 c) y辨无络瘀
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教材《伤寒学》中认为该方证为脾伤气滞络瘀, 实有过分拘泥于方中药物功效, 一味以方测证, 脱离条文本意。不可见痛则为血瘀, 此腹痛乃肠间腐秽未去。误下后「大实痛」, 非脾虚正伤加重, 实腐秽欲去不得去, 故加以大黄以引邪外出。若腐秽有出路可行, 无须引导, 则病自止, 如条文「虽暴烦下利日十馀行, 必自止, 以脾家实, 腐秽当去故也」。
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仲景于太阴篇先论脾家实, 腐秽自去；再论腐秽结实, 不能自去, 当下之；后论脾胃素不足, 下则中病即止, 可谓一脉相承, 不可断章取义。此方为温下较为合理, 《冉注伤寒论》述：该方为温法, 加芍药、大黄是寓下法于温法之中, 适合太阴下而不下, 不下而下意旨。阴实偏甚则为寒结, 当用大黄细辛附子汤温下寒积, 正伤偏甚而有阴结, 后世有新加黄龙汤扶正攻邪。

【无表证】
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辨识
本方较小建中汤去胶饴加用大黄, 故甘温之效弱, 通结之效强, 然桂枝、芍药、生姜用量比不变, 实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治：心气血虚, 虚劳发热、腹痛、发黄, 妇人腹痛, 未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来, 然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗, 其意在温中、在补, 而不在伤寒之表。
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- A" |1 s+ _9 {4 S" |. v病案分析
7 c4 k2 F8 w" |" L- N教材《伤寒学》中关于桂枝加大黄汤的两则医案, 一为外感风寒, 表里同病案, 一为荨麻疹病案, 两案均已桂枝加大黄汤加减治疗而收效。然前者用桂枝10克, 生姜10克, 麻黄10克, 芍药12克, 辛温发散之品与酸收之品量比为3：1, 且麻黄发汗解表之力大于桂枝；后者桂枝9克, 芍药9克, 生姜9克, 辛温发散之品与酸收之品量比为2：1。两则医桉虽已桂枝加大黄汤立法, 亦有变通, 辛温发散之品与酸收之品量比均不小于2：1, 故见走表之功, 若为1：1, 实难奏效。
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综上所述, 桂枝加大黄汤为太阳病误下,邪入太阴,为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉,重用芍药缓急止痛,大黄攻下实邪。

桂枝加大黄汤历代论述较多,今本文从不同角度论述, 虽有拾人牙慧之嫌, 然皆思考总结而发。经方之用在于灵变, 各家不同病机的论述, 扩展了该方的临床应用思路, 师于古而不拘泥于古, 乃中医临证之要。

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大黄入桂枝汤中，不再是泻下作用，而是理脾（如治疗血液病）。