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4. 桂枝加大黄汤8 H5 l/ z) F5 `- Y0 b3 n8 k
* ~' q$ c, P d" i桂枝三两(去皮)(9克)大黄二两(6克)芍药六两(18克)生姜三两(切)(9克)甘草二两(炙)(6克)大枣十二枚(擘)(4枚), H7 J- C' [; v
上六味, 以水700毫升, 煮取300毫升, 去滓, 每次温服100毫升, 日三服。: E8 N- {( x9 a1 F" a6 c4 [; J
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运用桂枝加大黄汤, 若大便干结, 煎煮大黄约10分钟;若大便正常, 煎煮大黄约20分钟。8 p- w* U+ U! B. X0 K7 |1 |
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桂枝加大黄汤为太阳病误下,邪入太阴,为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉,重用芍药缓急止痛,大黄攻下实邪。* O, [. v1 Y' ]# h$ s3 h: y
, i1 Z+ i% a. e X. |本案的辨证要点是在桂枝加芍药汤证的基础上,又见腹痛拒按,大便秘结,脉按有力,舌绛苔黄等实证。
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「本太阳病, 医反下之」太阳病在表, 本应发汗今反下之则伤正气, 出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤, 脾失运化, 胃失和降, 则出现腹部胀满;运化失调, 和降失司, 气机运行不利, 不通则痛, 然非持续性疼痛, 可见非阳明里实的大实痛, 仍因虚致痛。气机郁结为甚,阴寒凝结则出现「大实痛」, 此为本虚偏轻, 标实为重。《伤寒论》第280条:「太阴为病, 脉弱, 其人续自便利, 设当行大黄、芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也。」再次论述脾胃正气素不足, 中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛, 如「发汗不解, 腹满痛者, 急下之, 宜大承气汤」, 然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半, 无芒硝、枳实、厚朴,倍用芍药缓急止痛, 轻取大黄涤荡阴结之实。/ W6 D; A/ X y( a Y8 z
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陈亦人于《伤寒论译释》中论述:太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结,性质属寒,且为虚中加实,不同于阳明燥屎阻滞热实, 所以不用苦寒攻下的承气类, 而用桂枝加大黄汤温阳和络, 大黄疏通里实。
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本方较小建中汤去胶饴加用大黄, 故甘温之效弱, 通结之效强, 然桂枝、芍药、生姜用量比不变, 实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治:心气血虚,虚劳发热、腹痛、发黄, 妇人腹痛, 未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来, 然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗, 其意在温中、在补, 而不在伤寒之表。
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历代对小建中汤的论述多以温中、补虚养血为主,如《伤寒发微》述:此证但用桂枝汤不能发肌理之汗, 必加饴糖以补脾脏之虚;
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《伤寒论译释》述:桂枝汤能解肌走表, 故以桂枝为君,本方重在温建中脏,故以饴糖为君, 芍药为臣,桂枝反起辅助作用。小建中汤虽有饴糖甘温为君,尚有助桂枝、生姜走表之力,但该方主里虚,走表甚微, 桂枝加大黄汤中无饴糖温中,加有大黄取走下之意,其走表驱表邪更是微乎其微。
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6 \4 t. N% l8 j! e; |药量考究:桂枝汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:1:1, 辛温发散之品与芍药酸收量比为2:1, 故桂枝汤能取发汗解肌走表之功。小建中汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:2:1,虽饴糖为君, 然饴糖性甘温, 味甜, 重在温中而无酸收、辛温之性,故辛温发散之品与芍药酸收量比为1:1, 正如前文所论, 小建中汤以温中为主, 走表之功甚微,桂枝加大黄汤中桂枝、芍药、生姜之比为1:2:1, 亦无发汗解肌之功。《伤寒论》桂枝新加汤述「发汗后身疼痛,脉沉迟者,桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之」, 本条文为太阳表证未解兼有津伤气血不足, 该方中桂枝、芍药、生姜之比为3:4:4, 辛温发散之品与酸收之品量比为7:4, 接近2:1, 且人参能益气生津, 鼓邪气外出, 可见该方亦有发汗祛邪之功。
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* W! g9 I1 ?3 J) {1 n# g刘渡舟于《刘渡舟伤寒论讲稿》述:此方虽有里虚, 然表邪未解, 不可一味补益气血, 亦应增其发汗祛邪之功, 在补益中应重视祛邪。在前文所论的太阳阳明合病证厚朴七物汤证中, 桂枝、生姜量比为2:5, 无用芍药以酸收, 其解表祛邪之功较桂枝汤更甚。& z( k) m, w( |8 ]& k4 @% R
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总观《伤寒论》中桂枝汤化裁的方, 如桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝去芍药汤、桂枝去芍药加附子汤、桂枝加桂汤、桂枝人参汤及五苓散等方均有祛邪走表之功, 辛温发散之品与酸收之品量比均大于2:1。* h: K5 c% z, Z) R
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名家经验谈: 0 `, T7 H1 W6 f! d. u3 S' Y2 X
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《伤寒论》第279条:「本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者, 属太阴也, 桂枝加芍药汤主之, 大实痛者, 桂枝加大黄汤主之。」历代对该条文的解析主要存在有无阳明实证, 有无太阳表证的争议。对主要病机的认识大致有三种观点:脾伤气滞络瘀;太阳阳明并病, 兼有阳明里实;太阴脾伤兼有阴实。对有无表证的理解主要观点有:李克绍及五版教材《伤寒论讲义》等认为无表证; 柯琴、张志聪、陈亦人等历代大家较多认为有太阳表证未解。本文关于主要病机及有无太阳表证作以下论述, 仅供参考。9 c$ k% {6 k! V- k) B" Q2 z3 A
r; ~8 w6 A- a e, {【阴实证】( ?) J3 S3 r; }, P" p1 \* m) R
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辨阴实
6 R0 g1 a8 L" X「本太阳病, 医反下之」太阳病在表, 本应发汗今反下之则伤正气, 出现腹满时痛。太阳误下脾胃阳气所伤, 脾失运化, 胃失和降, 则出现腹部胀满;运化失调, 和降失司, 气机运行不利, 不通则痛, 然非持续性疼痛, 可见非阳明里实的大实痛, 仍因虚致痛。气机郁结为甚, 阴寒凝结则出现「大实痛」, 此为本虚偏轻, 标实为重。《伤寒论》第280条:「太阴为病, 脉弱, 其人续自便利, 设当行大黄、芍药者, 宜减之, 以其人胃气弱, 易动故也。」再次论述脾胃正气素不足, 中病即止。三承气汤中唯有大承气汤证条文中提出腹满痛, 如「发汗不解, 腹满痛者,急下之, 宜大承气汤」, 然桂枝加大黄汤中大黄用量是其一半, 无芒硝、枳实、厚朴, 倍用芍药缓急止痛, 轻取大黄涤盪阴结之实。陈亦人于《伤寒论译释》中论述:太阴病大实痛乃因肠间腐秽阻结, 性质属寒, 且为虚中加实, 不同于阳明燥屎阻滞热实, 所以不用苦寒攻下的承气类,而用桂枝加大黄汤温阳和络,大黄疏通里实。; e* \: w' k( b" m! \8 u
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辨无阳明 7 z- x7 f6 ]8 w0 `3 C4 g- `
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《金匮要略》中有论述太阳阳明合病, 兼有里实, 如「病腹满, 发热十日, 脉浮而数, 饮食如故, 厚朴七物汤主之」, 该方为:厚朴半斤, 甘草、大黄各三两, 大枣十枚, 枳实五枚, 桂枝二两, 生姜五两;该方条文「脉浮而数」「发热十日」有表证, 「腹部胀满」「饮食如故」无太阴里虚而为阳明热结;桂枝加大黄汤无枳实、厚朴, 大黄用量轻, 且为太阳病误下所致, 有正伤里不足之因, 无发热、汗出热迫津出之症, 不可见大黄而谓之阳明, 混为一谈。
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( u" d1 M7 y6 x" A1 y$ s& c辨无络瘀 7 K# N. R# s4 y* I
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教材《伤寒学》中认为该方证为脾伤气滞络瘀, 实有过分拘泥于方中药物功效, 一味以方测证, 脱离条文本意。不可见痛则为血瘀, 此腹痛乃肠间腐秽未去。误下后「大实痛」, 非脾虚正伤加重, 实腐秽欲去不得去, 故加以大黄以引邪外出。若腐秽有出路可行, 无须引导, 则病自止, 如条文「虽暴烦下利日十馀行, 必自止, 以脾家实, 腐秽当去故也」。9 ]6 T; p. P* A" U: p# D
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仲景于太阴篇先论脾家实, 腐秽自去;再论腐秽结实, 不能自去, 当下之;后论脾胃素不足, 下则中病即止, 可谓一脉相承, 不可断章取义。此方为温下较为合理, 《冉注伤寒论》述:该方为温法, 加芍药、大黄是寓下法于温法之中, 适合太阴下而不下, 不下而下意旨。阴实偏甚则为寒结, 当用大黄细辛附子汤温下寒积, 正伤偏甚而有阴结, 后世有新加黄龙汤扶正攻邪。& [8 Y6 j& ^# C4 X4 c4 @
# e$ l5 w0 U4 j/ Q. D, L$ v【无表证】7 n" R/ U4 A' R; a+ ]
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辨识
/ v9 B" j8 M- O) c本方较小建中汤去胶饴加用大黄, 故甘温之效弱, 通结之效强, 然桂枝、芍药、生姜用量比不变, 实取意小建中汤而化裁。纵观《伤寒论》《金匮要略》小建中汤主治:心气血虚, 虚劳发热、腹痛、发黄, 妇人腹痛, 未论述治表证之效。虽由桂枝汤化裁而来, 然无桂枝汤发汗解肌之功。在其服用方法中亦无桂枝汤中啜稀粥、温覆另出汗, 其意在温中、在补, 而不在伤寒之表。( t% Y$ v$ G) A2 P
9 p* H; A1 ~7 g! u5 ? J7 G8 A$ m) ^病案分析 : R; s8 G( N3 a
教材《伤寒学》中关于桂枝加大黄汤的两则医案, 一为外感风寒, 表里同病案, 一为荨麻疹病案, 两案均已桂枝加大黄汤加减治疗而收效。然前者用桂枝10克, 生姜10克, 麻黄10克, 芍药12克, 辛温发散之品与酸收之品量比为3:1, 且麻黄发汗解表之力大于桂枝;后者桂枝9克, 芍药9克, 生姜9克, 辛温发散之品与酸收之品量比为2:1。两则医桉虽已桂枝加大黄汤立法, 亦有变通, 辛温发散之品与酸收之品量比均不小于2:1, 故见走表之功, 若为1:1, 实难奏效。
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综上所述, 桂枝加大黄汤为太阳病误下,邪入太阴,为阴实无表证也。取桂枝温阳通脉,重用芍药缓急止痛,大黄攻下实邪。5 ?8 [7 C6 }# k: j) c" l9 I
; ^5 E0 k3 ~/ f. B0 L桂枝加大黄汤历代论述较多,今本文从不同角度论述, 虽有拾人牙慧之嫌, 然皆思考总结而发。经方之用在于灵变, 各家不同病机的论述, 扩展了该方的临床应用思路, 师于古而不拘泥于古, 乃中医临证之要。. [! [. s+ o$ j; |9 I- o& r
5 G* Y# M7 i# q! {" X$ v6 Q& a/ ]. `廖厚泽: 0 n" [* \- e, \3 ~% j
$ U4 _$ v- }9 {0 ?& Q大黄入桂枝汤中,不再是泻下作用,而是理脾(如治疗血液病)。6 `3 i: S$ }& c" |. r1 @* w: z
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