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截错肢，治错人：加拿大医疗事故面面观
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许多人都听过以医疗事故为题材的黑色笑话。安大略省医疗质量协会和加拿大患者安全研究所星期五发布的报告可以被看作是这些故事的官方版：外科医生切错了部位甚至弄错了患者，把纱布忘在伤口里，输错血，放错了受精卵，等等。
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' H* ^: a1 \9 W- w3 o% u这份报告题为《加拿大医院中的极端事故》。极端事故的评定标准包括：
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2 F8 H2 x4 M4 ?9 n) G" Q- A严重性：事故对患者造成永久性严重伤害甚至死亡。) m& P q* `5 l
: T! i) p: g* k& H9 m2 N4 F经常性：如果不采取措施的话，这类事故可能再次发生在其他患者身上。, ?6 ?. n( A5 l K2 `
" l& h1 a) q% J! ~辨识度：这类事故容易辨认，定义清楚，不能归咎于其他原因。
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可避免性：合理的分工和组织可以避免此类事故的发生。1 R& }( d. h! b
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报告的征求意见稿列出32类极端事故，最后定稿减到15类。" U, R2 W3 c$ r7 Y6 [: H
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1. 在错误的部位或是错误的患者身上动手术，或者没有遵照正确的手术程序。例如患者本来需要在身体的一侧动手术，结果被在另一侧上动刀。弄错患者的原因是活体组织检查的标签被贴错，或者因为两个患者姓名相同。
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$ }9 E. H" A1 p- t) S, X2.移植手术错误或输血错误。例如弄错植入式医疗器件，为患者移植了错误的身体组织或器官，输血时弄错血型。进行人工辅助受孕时混淆了不同的精子或卵子的捐赠者。2 J5 I* e5 I- ]4 L, p
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3.不小心在患者体内留下异物。手术做完后，纱布或纸巾被留在患者体内。这类事故不论造成的伤害是否严重，也不论是在患者出院前或出院后发现的，一律都算做极端事故。, z: {) S& w7 c2 o
. H, N$ f1 S. W3 j9 } ~4.因医疗器具没有严格消毒而导致死亡或严重伤害。
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5.因没有问清患者是否对某种药物过敏或忘记患者对某种药物过敏而导致死亡或严重伤害。
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6.患者因吸入或被注入错误的气体而死亡或受到严重伤害。
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: m) I' A( v/ J A6 p7.用药错误导致死亡或严重伤害。包括长春新碱，高浓度氯化钾溶液和肾上腺素的注射，氢吗啡酮注射液的浓度，神经肌肉阻滞剂的使用方式。
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7 y% d0 s1 W: x: m8.代谢紊乱的诊断和治疗不当导致死亡或严重伤害。* a4 p: X$ P% k7 J5 U
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9.患者住院后出现的三期或四期褥疮。褥疮依严重程度不同被分为五期。达到三期和四期的褥疮可以导致骨骼和血液的严重感染。
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10.核磁共振检查区域的铁磁材料移动导致死亡或严重伤害。磁共振成像设备会产生强大磁场。摆放在它周围的金属物体，例如剪刀甚至轮椅，可能会因快速移动变成伤人的利器。
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/ _8 N2 n' C7 b! S11.手术或护理过程中的烫伤烧伤导致死亡或严重伤害。6 L( b9 H2 _% r
4 T$ |5 v9 W9 a! z12.痴呆症或精神病患者在医护人员没有发现的情况下离开有监视系统的治疗室或病房。: ~% _# W% p9 U$ G+ ~7 d* s
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13.处于严密观察下的患者自杀或自杀未遂。+ ?* p9 p% r+ t# n. b C
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14.儿童被绑架，或者被交给错误的人。
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15.体质虚弱的患者或痴呆症患者在被移动过程中因没有遵守有关安全规定导致死亡或严重伤害。' C8 E# t+ r3 H" [
" M# m- Q! @6 K报告撰写者说，这十五类事故中，有些极少发生。但是它们都会严重威胁患者的安全。
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英国和美国早已开始公布极端医疗事故。在加拿大则是刚刚开始尝试。医疗卫生属于省级政府的管辖范围。目前萨斯喀彻温省和新斯科舍省也采纳了这个做法。
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# A, r% E# D% o- W- ~4 t4 R7 u) D" q3 q加国医院15漏洞害死人
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" N# P) S, i1 F6 \9 O% Q% s施错手术落错药 做错化疗输错血- }; e) t8 ]. q% @. V" }
8 [' O1 P6 A/ O0 B医疗保健机构发表报告，列出加拿大医院15大「不应发生的医疗事故」，建议医疗界保障病人安全，避免医疗失误事件。
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5 o5 {6 e) H N几个加拿大医疗保健机构发表报告，列出加拿大医院15大「不应发生的医疗事故」，建议医疗界保障病人安全、提高医院安全文化，避免医疗失误事件。那15大不应发生的医疗事故从手术部位出错、错认手术病人、在患者体内留下海绵，到误植人体组织、卵子、精子，使用错误的血液产品都有。
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安省医疗质素(Health Quality Ontario)、加拿大病人安全研究所(Canadian Patient Safety Institute)周五联合发表的报告，名为《加拿大医院绝对不应发生的医疗事故》(Never Events for Hospital Care in Canada)，首次列举15大不该发生的医疗事故。2 t4 d; L* o4 h" B* g) v
! L' b- U D: Q8 d报告吁医疗界行动减事故
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' E9 I! T. o: o. L$ E1 N( b报告作者说，报告列举绝对不应发生的医疗事故，不是追究责任，而是呼吁医疗界行动。它强调一些策略，鼓励业界采取行动，确认和减少严重伤害或杀害病人的医疗事故，那些事故都是可以预防的。9 M" u$ m, v5 V) R& f
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许多事件的机率极低，但事件对病人造成严重後果。
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# |. @" _6 ?5 u' P( M加拿大病人安全研究所鼓励医疗界建立不断改善护理质素的文化，公开报告医疗失误事件、公开讨论解决方法，让病人及家人积极参与。
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8 X& [( f4 b4 e& ]1 c1 h加拿大病人安全研究所执行总裁鲍尔(Chris Power)说，英国和美国都有「不应发生医疗事故」的定义，加拿大仅是编撰一份事故清单。
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+ y7 @( Q; E& S2 T& P据悉，沙斯卡寸旺省和斯高沙省都已采纳类似清单。
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报告由一组人员撰写，他们调查和试询医疗界领袖、从业人员、病人与公众，随後提出清单，建议医疗界改善医疗护理。病人有权期待安全的医疗护理服务，医院也要努力改善服务。2 o8 v$ H( c& N! N: ^
5 y7 @7 ?1 O5 S4 x2 M9 c- i4 D9 \: C绝对不应发生的医疗事故
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*手术部分出错;病人身分出错，为不对的病人进行手术，或是采取错误的医疗程序;2 w, ]$ p: v# V' d1 Z& u
+ x; F4 M, J, ]$ u8 {% ]*病人接受不对的组织、移植部位，或使用错误的血液产品;2 K x2 m W2 V8 ^/ q) n- ^7 x
/ @& T2 c. y7 x3 m# O*手术後，在病人体内留下异物，比如海绵、毛巾;; W, J+ @7 B4 g
. _) Q: y g: N3 f* G6 x*不正当消毒的仪器、设备，病人因而死亡，或严重受伤;
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*未能确认病人有已知的药物过敏，或者在明知过敏的情况下施药，导致病人死亡，或是严重伤害;
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- D n% s: b' L+ y" r*错用气体，导致病人死亡、造成严重伤害;0 @/ ?8 I1 K+ Z% T% ?
Q2 c- _6 G. D4 \/ _5 `) ~ }8 a/ l*五大药物事故之一，导致病人死亡或严重伤害，比如化疗方式错误;' `' H; ^+ }, {0 O1 O6 a* U
% l+ I' Z- T$ H- _: d5 F4 y& |*金属质物体在磁力共振扫描范围内移动，不受控制，导致病人死亡、造成严重伤害;8 p9 {6 h: z. F
7 K6 ~/ _" H1 t- e9 H/ A% G*病人意外灼伤，因而死亡或严重受伤;
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6 H* I- a) e& O% w j5 ?& S# D*病人离开保安设施及病房，医护人员未能察觉;6 v" | c/ G( g
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*病人自杀或企图自杀，造成严重伤害;/ [+ g: I1 `( [ [7 f- I
- } f4 j* S8 ^- J$ j; l*婴儿被人掳走，或是交给错误的人员。
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狗仔卡
发表于 2015-9-19 20:01
提升卡
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发表于 2015-9-20 10:30
