美国医改能否让国民皆大欢喜

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　　　　3月21日，在美国首都华盛顿白宫，美国总统奥巴马准备就国会众议院投票通过医疗改革法案发表讲话。美国国会众议院当日以220票对211票的结果通过“预算协调”议案，完成医改立法“两步走”中的第二步。至此，最终版本医改法案已在众议院获得通过。 新华社记者 张军 摄
　　新华社记者杜静 王丰丰
4 N- X) S- U0 O& S& X: }7 n　　经过长达近11个小时的辩论和投票，美国国会众议院21日晚通过最终版本医改法案。这意味着美国医改取得关键进展，但目前还难言医改能否让国民皆大欢喜。
　　在众议院通过参议院的医改法案后，参议院将于近日就“预算协调”议案(即众议院在参议院医改法案基础上提出的“补丁”议案)进行投票。据分析，参议院通过“预算协调”案的可能性较大。即使失败，也不影响奥巴马最终签署参议院法案。
4 d9 l4 n1 e( p　　医改谁受益
0 X, v) V6 E) w7 d5 h; G　　分析人士认为，医改法案将给美国社会保障体系带来45年来的最大变革。这次医改被视为1935年美国国会通过《社会保障法》及1965年创立“医疗保险照顾计划”以来美国社会保障领域最重大的变革，将对个人、企业和政府产生深远影响。
2 l1 v$ R6 f: b! W9 L　　美国进步中心医改问题专家伊戈尔·沃尔斯基对新华社记者说，这次医改将“重新构造美国的医疗保险体系，确保它面向所有人，向所有国民开放。”
; q3 U+ q& a0 C% H　　无医保者将是医改最大受益者。目前，全美约4600万人没有医保，医改将使其中3200万人获保，从而使医保覆盖率从85%升至95%，距离全民医保只有一步之遥。
　　实施医改后，美国将建立以州为基础的医疗保险交易所，小企业和个人可以在交易所里通过联合议价，享受与大公司员工或联邦政府雇员同样优惠的保险费率。同时，小企业为员工购买医疗保险还将享受政府税收减免。与此同时，作为医改资金的重要来源，政府将对高收入群体加征个人所得税并对高额保单加征消费税。
8 n0 Z9 F. C8 K0 Q/ ?. T8 _　　但受医改冲击最大的将是保险行业。医改法案加强了对保险行业的监管，规定保险公司不得以投保者的过往病史为由拒保或者收取高额保费；不得在投保人患病后单方面终止保险合同；不得对投保人的终身保险赔付金额设置上限等。
　　对联邦财政而言，根据独立预算评估机构国会预算局的数据，医改法案在生效后第一个10年内将使美国政府预算赤字减少1380亿美元，在第二个10年内减少约1.2万亿美元。但是共和党人及部分民众对此表示怀疑。他们认为，虽然长远来看医改有助于削减赤字，但在短期内医改仍有可能导致政府财政状况进一步恶化。沃尔斯基也持这一观点。
　　医改为何难
　　奥巴马去年1月上任以来便开始力推医改，其间跌宕起伏，一度陷入僵局。直到21日夜间，国会外还聚集着大批反对医改的示威者。一项致力于实现全民医保，为个人、企业和政府全面减负的政策为何如此难以推进？
5 h2 ~+ ]& X9 e7 U' X　　医改在推行过程中的最大“绊脚石”是美国民意在此问题上的分歧。根据盖洛普的最新民调结果，在美国普通民众中，医改的支持者和反对者分别占45%和48%。大多数美国人认为，医改只会使那些目前没有医保的人和低收入群体受益，而中产阶级和高收入人群将受到冲击。
& o1 j2 u" L3 H6 f! d' j  V　　除不得不缴纳更多税收来为穷人享受医保“埋单”外，富裕阶层还担心，大量穷人在获保后涌入医疗服务市场，而医疗资源相对有限，富人们曾经享受的VIP式服务将可能不复存在。
　　共和党的极力阻挠让医改步履维艰。自奥巴马医改启动以来，历次投票表决XX和党人几乎无一例外地投了反对票。这其中固然有党派主义思维作祟，但主要还是因为执政理念不同。
+ b8 D. D" B  _, C7 b1 D: K　　共和党人一直主张“小政府大市场”，反对政府对市场过多干预，反对增加税收。他们认为，民主党的医改方案实质上是“政府接管医疗体系”，“破坏美国价值观和生活方式”。21日晚在国会外的一名示威者对新华社记者说，他支持医疗改革几乎所有实质内容，但就是反对政府对其干涉太多。
　　而与此同时，民主党内部的自由派、中间派和反堕胎集团在医改问题上分歧严重，这进一步加大了民主党推进医改的难度。
　　另外，保险公司、行业协会等一些既得利益者通过游说、投放反医改广告等方式全力抵制医改。美国健康保险计划联合会最近发起了总额超过100万美元的广告攻势，号召人们向所在选区的议员施压，反对医改。
; q! t$ C2 D' t5 f' Q　　医改谁获胜
　　医改对于奥巴马及国会民主党人而言无疑是一场政治豪赌。如果成功，奥巴马将实现数届美国总统为之努力但未能实现的梦想。包括罗斯福、克林顿在内的美国七任总统曾扛起过医改大旗，但都因特殊利益集团的阻挠而以失败告终。
, L' Z- V0 f4 i/ O- `- C, G　　沃尔斯基说，医改法案将成为奥巴马的重要政治遗产，尤其是他在17个月内做成了那么多前任总统都没有完成的事。
, ~0 R" y4 d  a& k$ H( T8 \　　奥巴马为推动医改发挥了作用。医改的转折点正是出现在他从国会手中接过医改指挥棒，从提出白宫版方案到主持两党医改峰会，再到全国各地演讲推销医改。
- W7 A. p% ^( n" M　　然而分析人士认为，这并不意味着医改成功一定会为奥巴马本人及民主党赢得更多的政治加分，关键还要看民意。如果民众对医改不买账，则可能对民主党中期选举产生反效果。民主党在1月份马萨诸塞州参议员补选中的意外失利，或许可以说明选民对待医改的态度。
　　沃尔斯基对医改取得民众喝彩持乐观态度。他认为，一旦人们开始切身感受到医改带来的切实好处，这一改革就将成为美国社会的重要组成部分。
& c& P# _1 E5 S- R  r0 T1 l　　值得一提的是，即使参议院否决了众议院的“预算协调”议案，参议院法案也将原封不动地送交总统签署为法律，这意味着众议院民主党人原先所作的各种妥协和努力皆前功尽弃。这将极大地挫伤参众两院之间的信任，使得将来的金融、能源、移民、教育等一系列改革立法难以在国会推进，从而加大奥巴马的执政难度。

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