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准分子激光手术的设计瑕疵
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S5 b, j- }; J3 ^0 p9 F' L5 \$ M' t 作者：张定兴
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
/ i! d: V& \2 g科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全' }$ o3 m4 V0 W! d- n* p0 w
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理; @ U5 D, d% X9 |/ u
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
3 Y/ l; v# v/ s$ p美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术6 `4 E. C# \1 v& D
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗5 D: {0 B" {: m& t% H8 |
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的, D( d. O% _. V- Y% _4 D: s1 Y# t
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症 D3 e1 I2 B" }& H
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很 R! b$ E) K, I) W+ }: e
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
& l& l. J. L. k$ L豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到2 |4 r7 }8 X3 R6 |3 p, T1 V( Y& }
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
* y8 C/ S' Y3 k例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
4 ]& l7 c* G; B: k9 `/ D面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行 ]' `' x" m, n. l2 C; P3 {( C. m
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没 V. M; g2 C& E% z3 q5 I5 T
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
( C/ M9 q& u- }$ f v正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
) M2 i, R4 U0 ?对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，5 |$ Y" N4 I J# m; z& u# r$ ]7 L
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微; ]7 h+ h( f+ z
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制" q9 l l, P' p$ N7 s- N; \
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣9 b: d% C( ]' U2 m1 ?
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
2 j8 Z3 ^, D( [2 o% ~* U光不正。
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: q) D: X8 N0 W 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切, h# a6 U8 {8 m2 ` A3 g
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
: c6 m. D J5 S2 k6 D, O5 P( s9 _去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反9 M* X. L' X; O' u+ _$ X' @7 A4 g
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
2 c ]/ a0 H- n# }: P8 e% m使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的* ^$ a7 o; Y: k4 [, U, u5 D1 H& N" {$ R
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形7 l; y; u! x9 _3 ~3 ?) H
眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
$ i/ K, t3 J/ e" x镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，, h+ q8 L7 _: N0 {
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规1 _. w- g2 q! r# c& D
则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生 J) p$ i* U0 ^
化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服( T# R7 r8 P# h1 g: p% S5 ]- m
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，, Z/ v' W h& v: v0 f
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜# z" |7 U9 i/ J3 ?4 f% F; x/ E
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
2 B, Z" c3 B$ B膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是! ]% R! J0 f: O3 e; y* l* T# p
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另2 k# L, S( ~3 _8 N- b* R9 Q& d
外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
; c+ l! g4 N1 q# z3 z又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并* |( O7 m0 B0 j4 m
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百; B6 _7 Q2 F- C5 b: O6 J0 i! l
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
' ^, x6 n2 @# _5 A8 E病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
( k; F4 W' k6 j) e: ]之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切* @* p- g, \+ n0 f
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
/ `2 N, i7 _# a) }; A, X' l对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
4 U( j8 }5 k+ u0 b* T% u6 S上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
4 u6 q2 w+ \# v' j/ J( j同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手. H/ R1 V' E, Y; J, J, h
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
' N$ T$ n7 k7 N* W H做出完美的角膜瓣。
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
3 ?3 c3 B1 M8 F" I" O0 ]质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
6 X: A; F' f& G6 ]( |! g* H置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
* V' ~4 Y3 M% q9 @$ Q% v, h湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪% U9 Z2 H+ r% s0 F& q7 l- Y% ^
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
4 v5 b) c) `6 w" Z9 o. o- A6 X光能量与预先电脑计算好的有差距。
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4 X% G+ |- D! V; V6 `2 a 目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
( g) K7 ]) y1 ~9 |0 y% a不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
: y( y% ^! _9 Q将逃不过被淘汰的厄运。/ C2 W1 M' @' p0 j# z) v
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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