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对感冒的认识是一面镜子, W- C8 x$ K. }
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Linchuang6 Z' i# ~) B$ i" h- R4 r1 }
* k* X" ]. Y7 [$ s 看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
2 z, I8 Z3 ^8 z% \6 `9 E+ g$ f一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
' `" S0 `9 b# c* C7 E规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
- n+ J# ]* \, R, k0 k! |) [. }& Q以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
; p4 R' [% M) J( ]! s的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
) Y0 U" w- ~6 d& d
; @" b+ E+ X$ ?- v: d3 \ 什么是感冒？
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$ w4 o( x/ n& p3 q( H* e0 t3 n7 u 感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
7 o+ w7 J! s4 y- J学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
) B5 x7 l( Q" n4 [7 r/ L' pof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
7 ^ Y9 D9 b8 R# E3 q: @2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used 2 j# ^* P, g" U/ h% t" h
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
, b a- A% c% Lrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as 1 Z3 C& }2 d6 K
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
: U/ m" b1 x4 f$ L- a. J4 Mgroup of diseases caused, for most part, by members of five families 7 |. m# k' R6 K2 A- `; p
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群! G1 L" D9 t' P" I, J, |0 y
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普2 r/ C$ a$ p ]- w3 _
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻- I+ Q5 I/ g1 ?1 E+ ?6 z& E
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
8 B5 o6 K: J: q4 x/ V b3 f7 B毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链( ]% h* n! a) Q
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。& l( v% n/ a h9 c, |5 W
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普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成' l7 F9 A! T K* E/ ]0 e/ q
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。 E7 V/ ^0 a7 H' I. E" d; r. E3 R
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上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
; V( T/ R- c' z! i3 q上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺2 b3 }; n2 @) }* ?
部等部位的继发细菌感染。) @ D0 E0 A; E! E
9 r9 @) j& g$ o# }( u 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，7 M6 Y) `1 {2 c, T
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药! M4 p! W4 u# C! O
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
0 N9 i& M9 H8 F4 S$ n痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。* X8 w5 _7 n6 x2 I
3 |) m3 ?# }6 y$ K 普通感冒要不要用抗菌药？) T/ q0 z; b/ L
3 v7 f1 N8 U Z3 @ 对这个问题的回答是肯定的：不需要！6 o8 t4 b' P/ ]& ~, D9 p
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？! C% H; } l$ p7 e
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等! U8 ]. Z. C& a/ Q) I* ], u- }
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不$ H( P5 u8 C' W& u0 y6 c6 }6 z
容忽视。4 H/ C! A ^ `7 o
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
0 t% D' u& r1 t) q, q5 ]3 F) @几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困5 q+ w N4 o3 ~+ Q
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似& p6 f d, N( ~( O
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，7 a( b9 [$ ~0 j, \: O0 y4 P5 o
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌8 F% q# U8 z- H2 g$ F: V# C! D0 K
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种& C0 `0 x: R9 V& v% Z0 B o3 S8 \) N% `
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
$ D4 g: W/ U& q间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开: q1 p$ [. b; {7 d9 G
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
/ Z# i4 }7 j& \6 V4 T* r) F的病人进行病原学检测。+ B+ o9 v$ X4 K; K* [: t( j
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
2 b, ~+ Z' A9 z2 \9 {人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查* D9 I; g0 m# R8 E; p0 j& y
后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
h4 A' o: s8 n, s发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾: @/ r$ a3 @' E6 L' x- G
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：; b T( \* `9 u2 W4 _& ~5 Y
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
" X- L: J6 u' G6 |$ e可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困: _2 K+ |, w. O7 C+ e
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的( t" A; N9 ]* T& C6 v& C3 `2 l
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医. c3 I5 n! v: ?" V
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。6 R5 S! A( [& x, b- V) c1 `
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另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
! {8 n% ~5 i) ~! n# D. K1 _感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
5 D. C. v# q. P" ~# Z的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
, ^6 N% P/ ~: j5 ~- p# R炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
! E f) Z+ y( X7 u评，有时是把其他疾病误作了感冒。1 s( z; A1 Z3 d# v! l) G$ C
9 l" V1 `& i" t. Z; L/ Y4 O 国内医生在治疗感冒时的常见错误$ D J9 o# z; j3 O: |: k' ?
# C6 l$ q4 l/ U: O5 g$ b2 ^9 R 有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，8 J$ C9 W2 w0 \; d3 h3 C- M
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
( X8 f# k9 b# F' M6 q患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
% }+ e# I/ {$ b1 z$ p% @& `不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得& D, }' S) s+ J9 h9 ^7 t
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
/ k7 v- {* K* _- }% _7 ^8 K德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以3 o7 a' Y) z6 o1 W" ?: P e
理直气壮拒绝此类不当要求。
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感5 }, b( a8 m6 a ]
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
7 r- ^- p% g! S9 n1 x尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因2 x4 z' E4 }0 N% K' |
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后6 O/ d8 [& B7 ^
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
5 o+ v; ]4 Y6 l0 T6 S* l入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
! w2 r7 [& _, h- w' m5 W出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病7 x3 q& \. w3 Q/ [/ ?4 `
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上9 v5 t3 Y, s3 J1 y3 \+ f
升，造成严重的公共卫生危机。
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消, I0 ` m: R1 W: \/ D
其行医资格。5 M% e, E# ]. _& ^1 H+ ~+ W. b
! Y' Q+ v& o9 h5 J. g 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
8 X9 W! B" j7 X9 ~利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
; J0 N: H- C- Y8 _很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类8 H5 {* s$ W6 m0 i
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴, c' i% H. Q. E- o
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
6 g+ K5 m: R) D: ~$ N, T细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起9 i) b0 s, Q1 O' q, x) z
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦% Y' G% F8 o; _) C! o
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林" g# W/ l) h" y$ T' x; q
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝2 q0 q- n8 q* n8 ]) N: [
利巴韦林（病毒唑）。/ l/ P+ ^! X2 g5 t I( Z
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关于循证医学% C9 l" v. v+ F- V/ } D2 z0 t# h
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循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但" Q: u& f- [ | ?
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
5 ~( p$ k( |/ B8 X尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
& _% _; d" K6 K; R% [菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？- I" e. T5 M! j9 O% }% f# ]" ]
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化. a! S+ {, p% Y9 b5 x/ ~- K
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证2 V6 |0 C( j x. N
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、1 k3 N1 P9 ~2 {
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。" K t; |+ I4 J+ Z: ^( M
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
( N# {' S' F4 O, {循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业4 x! ]1 q+ l7 `. ?
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考2 R! M$ h& C6 S1 n3 D/ u! U2 `
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
/ H" Z3 ]$ O) E$ v1 }# ?- }科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
; U4 o* `$ w$ c' M' s7 x的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。/ I& d( D! a6 r+ l
) H" j, N/ l8 Q4 s7 x: z6 y; f 专业内外的互动" ~+ W. S& _3 y9 m, }3 `0 }& [. C
2 e h$ K7 |5 E3 N6 } 医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
8 [& x% z; E- n/ s$ d" V' \6 k技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的+ K2 e9 U1 a9 r3 _4 t4 v
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚" H) k: {8 _8 V; o1 y# H
至奉为圭臬的作法。% {+ D1 O# Q1 Z8 M
t( X7 z1 c% p5 K 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人! U0 G. o3 A1 F9 a
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害7 w3 Q; G6 O+ P1 q1 N
人、害己。
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' Q# z, Q3 M+ j8 J! G: M; Y0 F- N: |) E(XYS20080418) T* g, P/ ?/ p4 Y0 p/ x. s+ ^
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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