对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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3 `" B' M1 u  f6 \　　Linchuang

　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
; l+ ~, s: z9 U规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

  ?3 I  a, M' l* c/ e, z6 L　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
7 q  b) I  b9 y的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

' T  ?* R9 _# S( P$ X) c# _+ ~　　什么是感冒？

$ E, [" j" A' \　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
/ t4 P  ?$ I% X3 T+ v学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
0 q" G8 B6 L# n: xof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
: Q& k* _! {' n( xby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
! o- x  w/ x! K' R( t0 Zgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
# ~! ]  c: P) x9 }; |) oof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
9 ~$ m3 w3 ]% ~" U: t( D( S' F通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
' R4 e3 d2 t1 T2 Y1 B( X- R毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
, _' ~9 c7 L9 B3 s1 z( R, }球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

  G6 }" t1 d+ s! F　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
/ ?( ^+ e& ~$ L$ C4 _8 h人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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* [3 d2 A3 S. R* C" o　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
3 ^+ }* ]; Q) o) B* V+ W+ w+ X* }上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
2 [8 z7 B* u& S: _部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
( d8 s8 I0 T  g8 v6 z8 X* P, G8 s
2 g; I1 w" J0 t' T6 E　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
& Y+ N* x7 {& o* X9 \3 d' {除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
9 O  Z1 W' I0 h0 s因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

9 _$ r# }1 V. F* v: ?6 }　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
# z( f% C3 j6 K& P+ V7 L( m感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
* l' U3 U7 Z, j" H  e+ {常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
6 d; e/ R: v2 ?间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
. ?* M& F/ L, m, I4 H. U展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
+ \% a. t! t; ?% i$ M4 v; k$ A* W的病人进行病原学检测。
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　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
$ c2 G1 w7 \+ U# E& L后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
, h5 u% I! @5 B- ]3 D7 Y病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
# e! n4 ]8 _% R6 i: Z1 M* X动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
# y) q7 Q/ z" ^1 ~1 \! @可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
. r" b% R2 Q+ v4 e0 Y* A/ e难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
0 G% c6 R8 H. {7 M/ H( h8 p是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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% e/ \$ K' I" W2 J　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
) h9 A) e8 |9 o" g感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
) K; @+ N3 Y3 k6 X! ~4 L的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
( ?; t' n) i0 T# _/ A7 Y炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
! M2 @# W+ r& p6 C- C评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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' y/ b$ Y  w5 f* Z　　国内医生在治疗感冒时的常见错误
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4 V5 Q8 N' [; b% U" w2 ^6 Y　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
8 p% |0 t7 ?* r6 I应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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+ D8 ]- Q* R4 F　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
* j  m$ ~; ^0 q3 b/ p/ [+ v患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
0 f; _8 }1 p  `5 Y不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
7 ?2 d0 S# G# G1 B3 n. E# K- H不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
) J$ D2 p6 |0 W; o; \德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
) x$ y" Y6 Y0 N! W9 p0 ~9 @' A! m如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
0 H; a1 U' Y0 x6 r入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
! k/ R5 ~9 Y3 |  J: G( l7 W出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。

　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
  P/ \& y% H( c, m5 Y# `* q其行医资格。

) X! I( m) G; c　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
! [$ G. U, U$ z# s利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
. a0 j! ?7 p$ ]3 g; I很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
" V) `' d) b: ?; L* Z! y韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
6 h. p, ~5 m6 A% }; c细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
) V- a6 S6 r/ G( f$ ]* w3 B有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
利巴韦林（病毒唑）。
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　　关于循证医学
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! k) D- `0 {3 L9 `9 h0 H　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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3 w# ]! W3 d$ c+ M　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
1 N1 f2 m# a' t8 o问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
( [/ n# E. X5 P& V& v; t菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
. C" I4 \! R$ b) M0 U" F为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
, Q& Q9 P; f) |7 \9 V/ q- I1 Y思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
+ V7 c9 N& V, o- l: {& k8 s: g爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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) M# W4 T- G/ `6 j& O( J2 X　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
7 K4 B3 q- b, z4 ?* p$ z循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
9 `1 e! m' Q" n题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
: ^4 Y+ m( |. ]2 }; l& Z" p! L科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

/ S" H6 v' M3 o　　专业内外的互动

　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
2 p# t. j; U! n) q) c技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
: B8 @. {$ E7 @! |/ z. H  T批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
  u6 C6 G- m0 x1 d' e8 B至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
" `6 A$ l( V* l* }5 _; T自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
3 [7 p/ w+ I+ o' S人、害己。
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(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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