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准分子激光手术的设计瑕疵
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8 ~6 A1 f" M; u- b0 M 作者：张定兴
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
+ D. ^8 G( E+ }: W/ Z科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全$ k2 i! P* b+ g& S3 m; J, {
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理) ]8 K3 F, R& S- ~& u% n, r4 y
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿# Q( H) Q. L0 x+ q* {
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术! G" s4 F m( u0 C. p% L; ~1 _
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
, e3 p. q8 G9 l& v7 u消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的/ s0 d0 U+ M- o" }
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症* o% |0 M5 B1 `7 m! `% J
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很9 M* ~0 j5 l% s4 `
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全1 |2 J( D1 j/ r9 T: L
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到9 M6 m; W1 ~# }
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
: N6 Q" @' \ M, Q6 k* l例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
- \% a9 ^6 t. m: L/ ^面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
7 m: W9 A! G& ^+ x3 S* n+ K公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
- K+ Q/ \- d: n, o& h. m, |有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
1 w5 X) C* W9 E9 d; b正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们+ {# y1 T+ Y* S; g0 y; `3 v
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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& v5 @" R, p' W7 ^3 J0 x 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
% h' _6 {- Z0 G9 u4 [4 q1 h直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微! M( @8 b- o$ C
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制5 K5 k5 h' j5 Z1 c) C
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣. E" H+ t, t# w/ o9 u
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈, G# U8 K2 F, ]* ?
光不正。" O1 r) t4 G- T- g& X2 U0 m% f2 y1 A
% a5 l3 ^- u( U2 t 由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
7 G, n: N' u; U/ H$ n8 f时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜 n: T3 }# g, s* S
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反 r2 o$ b3 w9 T4 _9 S: B
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
, N8 D& [. h& f4 x9 c% ~使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的7 E/ ?" R9 A3 i" n4 u: S1 f6 R* [
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
2 v8 \( F3 E) ]' Y眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼- G- j$ A' ~- G) h, u
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，+ j2 z% d _; g& V: @6 k" S
使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
+ D. d+ }5 c8 d; k5 I则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
4 [( L" k1 h, i% X2 J, f. w化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服( S' `( f6 P# a) ~
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，% B F4 W/ l) d( O7 Q5 P% x
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜/ ^; K* B: z# [/ S1 F
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
( J" f8 t2 l. t/ v }膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是0 |0 A0 f* B; v
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
5 D. t4 `( x) E @外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是. p+ s$ e4 W+ s# o2 c
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并# I8 G; {0 n5 N5 z$ S9 C
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百, f8 b. w% c+ k( ^, r; W
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
* r6 v. ]8 h3 \* l. x4 @+ {- @病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
# [7 T7 D/ e! S3 }4 f- [之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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# T. b' w' i- F" O- d0 k7 J 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切8 |- W+ E! D6 H/ Q
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经8 G6 V' ]. z3 \5 N3 K
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
" u4 ]7 z' Y9 j3 p上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
& q2 V; E `, }$ d" X" l9 K& H/ C同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手2 n! I# e, n. A( `
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
, m+ `; s! {6 g" M做出完美的角膜瓣。+ U: ?6 t+ t; h4 P( Q4 o
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在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基$ w; U4 Z. Q3 o6 `" _; U9 G$ M
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
, p2 c/ `. i: B% x置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的4 L$ X* [; m8 c+ D+ V# n
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪0 C" a% K$ o- n! T% A9 I. |
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激2 F, B2 A9 j; E- [, z2 u! c( [5 o- d
光能量与预先电脑计算好的有差距。6 |1 @) |* P& O6 ~6 E
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光3 h* z3 y4 f1 C3 [' M! x2 l0 |
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
( H5 ?1 E x; T将逃不过被淘汰的厄运。: k, R/ e7 t2 u) `1 |3 ~! U- Q
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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