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准分子激光手术的设计瑕疵
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2 s$ p8 W* O. r- J 作者：张定兴) N) |+ J. ?, ^
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今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼" X1 e& }, e% q; t* s2 A. k! |* S
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全# g: ^3 h( p# t. u! Z
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理( J' B3 C" r9 c% q: _9 p; Y- O
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿2 D+ b1 r; }- x; e- O
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术' n1 c1 r/ s/ n6 n/ \; m7 a, {
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗, ]2 k8 b- v! J! U4 y/ o7 i
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的% f) _! Q2 s R1 Z, r
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症8 Z: n: u$ a* V) X C9 K2 P; w& Z
高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很( A+ G0 y9 Y4 \. u2 w8 A x
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全+ {9 O6 f i2 D! V/ D9 [; s; I2 I
豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到; s& C2 }3 l Q1 p! T3 C
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
/ D1 Z+ O7 ^ e; Z- J例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。 |5 M, e; q) ~8 \ F2 d
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
+ s! p! K/ K7 [1 S& P! J公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
' q1 W" d) P0 x* W+ T8 d# N有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。
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不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不' o% G; k6 D' @5 ?3 w2 \* W8 ]
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
$ y- N5 m1 ~3 X0 S- m: c对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。% z# V5 O! o# a3 T+ h
3 \ o& W; ]* `2 f 准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，5 P' N, t+ {8 Q8 a9 T3 O
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
/ V/ J+ U7 A- z r7 e( E& @9 Y) G米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制0 U' o& J0 b" ]+ M$ Y
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣" O+ j% V+ q3 x/ j
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈) w0 E/ _; ^, D8 T" D6 V, V
光不正。3 o; C5 S! l! E/ R6 o, ?
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由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
/ B) \# @( v/ B* V时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜7 R5 G9 _) W- h
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反/ O, i9 O2 R& X% g$ `8 E
射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
2 H. `& s/ X/ p$ v% c# l使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的5 a5 Q% Z( _# s1 P
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
& M0 X1 d5 S; E; D( D+ W) V眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
: r5 B3 ~# Z q$ d3 ?镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
0 ^- Z! m9 }( M/ H使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
$ s6 {8 s$ f+ n" ?7 a- }则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
8 f) x* m( ~6 ~1 d% A' F) }" ~化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服2 f9 X" Q$ X* n( I/ E1 x' a/ R
在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
; B p/ Q$ `3 P" l1 B8 e手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜/ E8 ], w7 N/ Y' {' m0 l8 Q
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角7 M) A: y8 G$ A
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是/ E2 A. u P* D' U" P7 x& n, C
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
5 e. E9 p9 M& ~* h外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是2 v, P- V5 e" o0 e6 R9 a
又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并2 j; @$ g* n H% B0 f
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
& T$ X. l% X$ m5 L2 l分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院 A, B4 y8 H! f x
病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
, p) F/ A/ L* R* M4 A0 k) U之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。
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- }# s6 d8 K, C3 @1 x% z# a 在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切9 l8 @* i3 G, a' n: C
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
4 t0 i4 {( }$ a. x# n- n对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
2 ^9 \. y2 h F1 E- H% Q# k( s上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
3 l3 j4 S" W1 U" d1 o8 w2 n同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
& t- \9 T2 M* J3 f4 e! z术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法; ]3 d' ~1 ~+ V. W$ ^! b
做出完美的角膜瓣。
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3 Q2 K# Q' F8 K 在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基& ~: d9 Y- D6 a) Y
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
( L. }6 Q; _4 I5 ~+ p' [4 H置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
6 \+ x% t' v/ G$ B0 {3 Q- B湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪/ J, ?% ] E) ]% h
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
, m" } G9 @! p1 t+ f2 j$ e# y光能量与预先电脑计算好的有差距。# a! z& b; W! F) Z/ e6 \ C
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目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光: D+ W! Q& I0 `3 f) x7 Z5 @
不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
" y0 V8 B( k, X! A将逃不过被淘汰的厄运。
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狗仔卡
发表于 2009-12-16 15:30
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