对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
! O( r# s, A4 N7 g
; v/ E! s: }  N1 N7 P　　Linchuang
1 o# t9 S  C2 u5 r
3 r! {- u7 G4 i6 W' S/ i3 q7 J　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
$ ]* ]5 M$ E0 k7 ~规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
- [0 n, y' c# K6 U以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

+ k$ J! T, |1 u2 H- b2 b8 ?　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

, S- t6 T' M/ D' i　　什么是感冒？

) Z$ @0 P+ h- w3 V( M　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
+ q+ |. i7 z# I' c/ z+ C学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
' X7 H# W0 a  W( z' q) g: p1 p2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
$ c3 |. A' ^4 B" D7 b8 gby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
3 e; I0 `# \/ e9 l: y- g0 J% Vrespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
" z% v; a4 @0 h7 |. tgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
7 ^; I# W8 R' b! Y$ y9 @/ `( dof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
8 \: k- E& V% K. l) `- ]的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
0 m% {' i. R+ g& i4 {/ D窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
/ x3 n& Y0 G0 f1 g/ w+ n球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
) l- C( t) S. }" O' {人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
9 e7 R- e' b2 p) l6 e6 n上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
8 F" e' g$ q4 w& T8 O% x部等部位的继发细菌感染。
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* g( Z7 x6 i. j2 f' Z　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
. S4 T7 m& C/ X# r: W& |且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
" |- G0 ]+ r# Z& T+ X5 U和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
  l5 w# y' ~- U$ i3 o! w8 A痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

　　普通感冒要不要用抗菌药？
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　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
) o$ _' c- L5 Z% u因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
容忽视。

　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
2 p3 z: u" ^6 S但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
: D; f& `: y/ p5 B感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
6 J/ Q8 ?0 x: |展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
6 h) K# c6 R) j1 V' `$ {的病人进行病原学检测。
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+ r* a3 }5 V  s. j- b3 }　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
: }6 ?& v7 M8 @/ [  v7 A* R人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
, H# d, R: s) W$ ~% N; B后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
2 u! y2 A8 q  _发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
2 N8 J- M! h0 w2 d. ]' e  `5 Y2 ~: J病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
& _8 @- m0 H* R4 \& x; m2 Z+ v动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
4 c+ r5 [0 E2 V" R7 M. D" u可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
9 o" T: X3 G1 ?9 [2 T! k! `# A0 u是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
* V5 f5 b5 {9 G7 r1 A生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。

　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
, R8 ?- v+ ?  J0 l: s的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
# M% k1 L* t6 u! |炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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( c/ a: j- g7 c　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
4 }/ y4 x) \5 ?4 D) [( U# F8 h, h应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。

) I0 c" d4 ~9 k  I: j# v　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
4 B/ \/ p; v; d2 e患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
* `5 @# |, w) |* O/ h6 t不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
6 A9 u1 Q9 }: P- p1 c理直气壮拒绝此类不当要求。
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6 i  k0 F! l2 m( c　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
* |2 l; Z3 N4 d8 g% q+ y尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
( k8 |/ e* X5 U' {出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
$ V, O7 B: g2 a9 Y" U采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
, H0 h# u% A6 I9 Z# _7 P# a! E升，造成严重的公共卫生危机。
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　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
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: W- {+ O$ m* V7 r$ C6 }6 b　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
0 r% }3 g# }  ^呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
" X. l, i3 h1 P* X! Q, t; o细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
. B2 f; y) y; {7 V; K5 s林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
* G; C7 h- B! p( b; A3 X有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
' W; ~' D! ]4 F+ Y" R利巴韦林（病毒唑）。

, M# v8 [8 g$ C7 M3 {9 k7 C5 O5 m* N　　关于循证医学

　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。

2 y* n3 W' d' u3 n( p% B& C. U; w　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
6 C' K4 d* o/ D1 b- y问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？

　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
! A7 A' R) z. Z! w% L) M+ Z& G思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
5 U& P) J0 Q, l, ~7 L领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
0 s! `& E7 M4 i1 O, E0 r题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

) {8 h/ ]+ }, b$ v; l9 e　　专业内外的互动

$ x- `* L( e4 M* q9 _! E" W　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
0 A' Y9 p" z; M4 h技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
5 R. |+ m& u$ N- N7 e& Q, n至奉为圭臬的作法。

# j/ u4 F- P; @8 T1 `　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
7 ]( p8 u3 f& y7 b自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
0 r0 ]  d# l/ {人、害己。

(XYS20080418)
$ F: e4 x) T2 x8 h( O# nhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

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