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对感冒的认识是一面镜子, Q$ V2 v# J; c7 g7 c& S& d3 c
+ W; q/ _ w. \3 p1 P" P Linchuang
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
+ L. k& [9 z; M i一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
8 h; R; H6 x" r/ |# e7 d1 i规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
H* u+ ~/ h4 U( K/ y: k6 T以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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" |# A( J7 q6 M& z4 R F) _1 V 我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
( u- z/ r: I" o* b" |的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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/ S# Q% X, ~; E$ g3 I h8 E 什么是感冒？
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病6 `. D" D% Q' w" d g
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice # ]6 w0 ~1 X, i5 d: ^$ X
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, $ @( j* B( L* l! y5 i" u/ C, \( D
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used 3 k% F, o1 H0 o6 q
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
& s0 T0 ?3 h9 M, ]9 L( k4 z. frespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
1 t: a3 x' P/ x: u V+ j8 }( q5 a2 himplied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a ( p% J* `4 I( J! o
group of diseases caused, for most part, by members of five families
: ~1 \3 @- b4 J2 b: v0 ^. ^of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
5 y" j$ {. H r8 E7 X( G9 z1 d的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普, H" Y5 I) @) G
通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻 g1 u8 \# _; G% Y' N% o5 j: B
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
2 s& c: G) _' F7 f# d毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
( W5 d5 ~& \& q- f球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。' R$ S2 ~! ]& c. J
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普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
7 E. Q9 J b/ `人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。: b9 h/ A. _1 b! ^& W$ p5 w
+ u% [5 a% J- z' ]) A1 ` 上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
: q1 X! ?9 ?5 {) T9 X c上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺# [0 j/ H- C* J i
部等部位的继发细菌感染。 A; y* O) ^* v
0 y# n# G- D4 e& U 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
" r- Y& t& N" Y' x4 b且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药/ F( L# n* L, b8 \
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
+ y9 r7 z b: T- x9 F1 r& \痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药？
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对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
3 f" A0 e, Q; P除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
9 O9 Z& |7 b. y1 N) x }因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不1 o7 H$ \8 `- M4 J0 K3 m7 X
容忽视。 J' @+ M& n# [" I3 P8 `/ Y# A% u
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大+ _+ l" g+ N% q3 ~' X
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困+ e2 M# q" o/ s+ ] H) }7 n9 @* c% ~
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
: U/ e) ^* h' S8 q1 }* T“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，4 a7 ? Y2 O5 D
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌3 ?$ N7 k1 x; g& z+ p2 q) i6 }( E) U
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
( |- g/ |! N8 j( A4 g2 m常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
( a' c9 ]) g! o, ]0 Y间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
j, L0 n% S8 M/ g' K: z$ ]; z展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
) p# u/ s$ W- e# [2 d的病人进行病原学检测。
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病; T* Y- o3 N4 \
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
" {$ i7 `: ^4 Z& o后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、, Q- E. ]( n% Z x/ L* l8 B5 x
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
; u8 d% D8 Q7 m& b' L病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：# ~' i- G* K& K( S: }) r
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很0 ]; b% N+ w& r; ^& }- c0 O: a* p
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
8 j- b+ E0 t, G# O' {难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的, G- Q5 P7 ~( G1 U
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医( U8 {; O' U' d
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。1 u+ D0 Q) H0 ]2 Q ~6 c
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另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
3 A, w, n. X/ D6 c' U% |感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”4 v' A* E" K. y
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管4 c9 ^4 A' ]/ B) |( ?
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
+ Z+ o( {3 B- @) C$ N& e/ h评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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" x' P4 k4 X- |; D5 I( S 国内医生在治疗感冒时的常见错误
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，" v O0 G- i/ j* F, E% i) n$ F
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。+ c) C2 w2 z2 q3 z: W
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
% O- j+ S( h% |# ~! z患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很& C7 {% k' R4 r: C2 D8 `- V4 n
不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
2 \4 x' S o: v% t0 d不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
" i0 @8 k8 ?4 Z2 @! a德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以) ~0 T s2 D& L3 g; P
理直气壮拒绝此类不当要求。
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
0 @6 T, Q2 T2 h染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
# g3 W' T, x, d0 p0 {% S) F尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因* c* a/ m" U' ^& k
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后: o; F: N" z, u- X* ~+ V
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
( F! H+ l6 Y- r& k# p" E入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
4 e6 r$ j* I: W; w, K& j6 d, T出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病; q4 m5 Q0 e2 w7 [1 N
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上# e6 x. A5 ]7 h( W$ V( s" `% W
升，造成严重的公共卫生危机。
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
) u+ p# C. M4 O! }0 ]9 Q% e" t- k其行医资格。2 E. F' }1 k0 Y; j2 u$ x E0 n( e( j
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在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用3 x/ J( z0 }; O O# Q
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但. n1 H" V& ?# @
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类$ u$ t! C5 {' ?0 \5 ^3 L
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
; S4 y% w R# W( Z, R韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的0 F: n; b( E3 Q' Y& X
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
& Q: X2 g- N9 j3 ]" U的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦& y! |+ D1 S0 a+ a+ H* ]$ n d6 `
林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林% t# T5 f( L+ Y4 v5 }. K( \
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
# ?4 c; h' L3 Z, v4 M' V2 m利巴韦林（病毒唑）。
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关于循证医学( v) D% @: @" H# M, x' s
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循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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h- T# T9 y, |/ d 首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但 i) j( P! k+ H. ?; n7 u
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的$ i" X1 [/ W2 \: Y. K' [- M
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
5 X; [ Z ^2 V; H1 g+ y2 A菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化% z2 Z% E# \% R- ?
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证0 ]; c' \ b4 a/ y; A0 [6 ^
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
8 _, `3 \( v$ X' w2 }2 ]爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。6 I( p- g% I0 R, q% _
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
3 k+ s5 E1 X2 x+ _循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业3 t5 e' K/ G. @. P3 H
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
2 ^) k& t0 | `, _题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
( d: w- R; F$ @. y' }6 l% o科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误3 }* C0 A& E' z6 r" R! j! |" [
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。1 t7 e+ w6 p+ N- w
1 Q1 U9 E# q; T+ q; i 专业内外的互动1 k& P" E5 Q; m, U3 T* `( \
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
$ I: L7 g. R8 @6 @6 ?9 |& U; S技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
- I: _ h# o9 ?0 D批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
! p: Z+ [# d7 u* e* [至奉为圭臬的作法。2 ^- L) L& \& R( L6 e2 \) W
% _, X; W* A5 Q4 L% ] 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人, N& c$ ^. U; F4 X0 E5 H' f
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
4 K+ R8 e; }' T& D9 U( c人、害己。" n6 B, a6 E, N
. i7 h! q7 i [0 ~+ h6 T* y& {
(XYS20080418)3 o; E r: q3 }6 j" V5 N
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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