经方众谈：（3）桂枝加芍药汤

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3．        桂枝加芍药汤

5 D9 R& i8 [: U& d4 S2 t9 S8 `桂枝三两（去皮）（9克）芍药六两（18克）甘草二两（炙）（6克）大枣十二枚（擎）（4枚）生姜三两（切）（9克）
上五味, 以水七升, 煮取三升,去滓, 温分三服（现代用法：水煎二次温服）。
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  A4 y. b7 z- V【用法】水煎温服。
1 P1 A& E& y# p5 v) b* _1 p【方解】桂枝汤加量芍药,以在解表的同时加强缓急止痛。
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【仲景对本方证的论述】
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- N) `0 B5 ?* y《伤寒论》第279条：本太阳病, 医反下之, 因而腹满时痛者,属太阴也, 桂枝加芍药汤主之。
注解：本太阳病, 依法当发汗解表, 而医反下之, 不但表未解。且因误下, 因使腹肌不和,拘急剧甚, 以至腹满时痛。属太阴者, 专就此腹满时痛的证候而言也。其实此腹满并非太阴病的虚满, 此时痛也非太阴病的寒痛, 是阳证而非阴证。因外未解, 故用桂枝汤以解外, 加芍药量以治腹满痛。
7 w; u5 f& x& h( r按：桂枝加芍药、饴糖即小建中汤,加饴糖更加重缓中止痛的作用。有的药房无饴糖,只好用本方, 也能治腹满痛。后世常加当归,是增加温中活血作用。如加五灵脂亦妙。
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* x0 ], [. {& L& D8 v% G' R0 {+ @【辨证要点】据以上的说明, 可知桂枝加芍药汤为治桂枝汤证见腹拘急而满痛者。
) _1 Z- C5 \9 o$ A+ \- s0 A% r' O# P [拘急者, 手足不能自如, 屈伸不便, 如蜷卧恶风之貌。四肢诸阳之本, 因发汗亡阳, 阳虚而有此证。]
5 N: U. o1 D1 N# Y/ [0 d! @% o现代应用：腹泻,便秘,不安腿综合征。小儿无名腹痛。

名家经验谈:
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关于本条的病机,注家有两种分歧：一为本证是否太阴兼太阳表证；一为“大实痛”是阴实或阳实的问题。
  
9 B" S9 b! z0 }. |& r+ K桂枝加芍药汤证有注家认为是太阳病未解,又用下法致邪陷太阴而兼太阳证。故用桂枝汤以解外, 加芍药缓急治腹痛。但是纵观本方证的病证及方药配伍, 方中桂枝仅用三两, 而芍药用了六两。芍药为血分药, 其用量倍于桂枝, 它的敛阴功效则制约了桂枝的辛温解表作用。此处的桂枝是起入经脉通行阳气、配芍药调和太阴气血阴阳的作用, 可见本方在此条并不为解表而设。又本证的要点是“腹满时痛”, 而不同于阳明病的腹满不减、减不足言。本证虽因太阳病误下, 邪陷太阴, 但它是邪在太阴之脉络, 故不是太阴病本证, 而是太阴病变证。由于人体体质的差异及太阳表证的轻重不同等因素, 虽同属太阳病误下, 同属病在太阴, 但太阴功能损伤亦有不同, 此为太阴阳虚不显, 而太阴脉络不和之证, 因此, 持太阳病未解之说, 难以成立。

3 [" O  J7 ?; Z% |1 v关于阴实与阳实之争, 首先应以原文为依据：“大实痛”是继“腹满时痛”而言。“大”者, 言其病势重；“实”者, 邪实拒按, 兼阳明之便秘, 腹满疼痛。由于太阴与阳明为表里, 太阴脾家受邪, 邪气转入阳明, 使阳明腑气不畅, 因而腹满而痛。故此证实为太阴阳明脏腑同病, 但病机重在太阴, 阳明实而不甚.

名家经验谈:
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不安腿综合征（restless leg syndrome, RLS）是以下肢深部出现难以形容的难受状,夜间加重,不能入睡, 只有不停运动肢体才能缓解。本病虽然并无器质性改变, 但严重扰乱患者睡眠, 影响生活质量。目前西医常用多巴胺能药物治疗, 因其不良反应较多, 应用受到限制。

本病的症状特点可以概括为下肢酸热, 夜间加重, 动则暂缓, 心绪不宁。一项回顾性分析显示, 本病的发生常继发于贫血、妊娠、糖尿病、肾病综合征末期等疾病, 其中最常见于贫血。一项针对血透患者的研究显示, 在血液透析患者中不安腿的发病率达到13％。可见本病多源于大病久病, 阴血不足之证。然阴血不足, 筋脉失养, 可见拘挛抽搐, 症似伤寒论所述“脚挛急”。而本病之腿酸胀、心烦不寐、运动缓解等症为热郁与内的征象。经脉为气血之通道, 阴血不足, 则阳气无以载则运行迟滞, 血瘀脉中, 阳不达四末, 阴火反伏血中。故肢体酸热, 伴心烦不宁。活动下肢可促进局部气血运行, 筋肉得以濡养, 郁热稍得舒展, 使酸胀之感暂减。总结病机为阴虚阳郁, 阴虚为本, 阳郁为标。示, 中药治疗R LS, 能有效缓临床症状, 改善生活质量, 疗效优于多巴丝肼片治疗, 且无不良反应, 患者依从性好, 易于临床推广。
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