(ZZ)准分子激光手术的设计瑕疵

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准分子激光手术的设计瑕疵

& j4 u3 g+ {$ G# W, O　　作者：张定兴

　　今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
' C: U3 {& s* c" r科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
; y1 q, L; a& Z4 h3 E" q: Q" b& J性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
1 G/ m$ K$ e6 n署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
4 s) I9 |( v- G4 U高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
' g1 A' \0 M0 Q6 x豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。

. z) e6 L( m$ f9 Z# J4 M　　不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
, Y% m$ e  f: u7 j  e+ @* q4 ?对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。
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　　准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
% z- L% U. n4 J. u. K# [光不正。

　　由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
2 U$ x# ]& z2 n2 a射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
! v0 R' o' d$ k/ z8 F眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
% c/ d$ ~# Y! @* c+ q使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
+ S0 D- a3 P1 ~3 |则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
3 T4 f9 G# L; j& B化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
/ V" k  b0 p, v# O* u5 x* U在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
( ^7 h. _/ U9 R" D膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
! `- `, J! M  V# Q昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
- |& N4 x+ C  F, C& u6 s. v# [' C外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
+ v2 f6 ?- v3 k' j又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
& g  Z3 g3 g7 c+ z; i  Z  M$ V发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
+ L# [1 R; O1 O. Z/ n& i( Y  I分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
7 Q2 Z7 Y, [0 G: y1 H# q# {; e! @病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。

　　在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
: `) {# g2 H& Q! ^割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
8 n  V" x8 P4 Z" X+ N4 t9 b同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
做出完美的角膜瓣。
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+ [  {- y& p6 [1 G2 H! k/ F　　在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
" f6 k' a0 F$ m% e: m光能量与预先电脑计算好的有差距。
9 F: U4 n5 M# B8 u& O3 T4 a
& L+ @7 {9 U; R  r　　目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
3 g% l! }5 F1 g& x不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
7 {. L. p( }$ b- R将逃不过被淘汰的厄运。

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