(ZZ)准分子激光手术的设计瑕疵

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准分子激光手术的设计瑕疵

  a# K5 u& b# x0 b8 ?　　作者：张定兴
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　　今年十月间，美国三个联邦机构包包括食物和药品管理署，国防部及国家眼
科学学院同时开始进行一项为期三年研究，调查准分子激光手术并发症及其安全
性。为何联邦政府，对一项眼科手术如此大费周章？自从1989年食物和药品管理
署核准该项手术以来，现在估计每年美国有超过七十万人接受该手术，产生20亿
* }  C5 B$ H, X; S& v5 _4 W) B4 U3 M美元的市场经济。以该项手术赖以为生的医生及及其手术机器制造商,宣称手术
并发症在百分之一到三之间,接受手术者的满意程度高达百分之九十八。但医疗
消费者，包括很多接受手术的人，则认为医生及业者有利益冲突的廉疑，他们的
+ Z( ?) A% J5 g' i" a4 a+ ~统计数字十分不可靠。在美国享有声誉的“消费者报道”杂志指出，手术病发症
4 ]4 Z: p7 X7 u9 a4 o: A高达百分之三十，而不满意度超过百分之五十。保护消费者权益的议论指责，很
多手术医生的不实广告，过度渲染手术效果，隐瞒手术缺点，以致消费者未洞全
2 T; v+ o" n/ L! c+ N* {" p豹，就茂然接受手术，手术后后悔莫及。手术的并发症从轻微的干眼，到严重到
由于眼力严重损毁，导致精神抑郁，靠药度日，甚至自杀。他们有的要求政府立
例管制医生广告，有的极端到要求食物和药品管理署全面禁止准分子激光手术。
% N$ a; o5 D% I( \  }- k: H( B, v面对消费者不断的投诉，联邦食物和药品管理署不得不在今年四月份为此事举行
% N0 q" r, p# O; a0 l3 U" `% x公听会。在听证会上，与会者惊奇地听到，很多准分子激光手术中心，竟然都没
有手术并发症的记录。六个月后，政府作出上述的决定。

/ k8 M# F0 Q9 \* {4 S4 o# v- J　　不管联邦三大机构的调查结果如何，很多眼科医生都知道，目前纠正屈光不
正的准分子激光手术，有设计瑕疵。眼科医生之中，不乏有屈光不正的人，他们
对眼睛生理结构了如指掌，接受该手术的人数如凤毛麟角。

5 c2 g9 k4 ]) r　　准分子激光手术的程序，是先用角膜板层刀仪器，在眼睛角膜环切330度，
" F$ K* F( z2 X9 [! D( a1 q直径9毫米，深度150-180微米（1000微米=1毫米，人类中央角膜厚度平均550微
米），造出角膜瓣，然后把角膜瓣拨开，把角膜的中层基质暴露，再用电脑控制
: D$ B( B$ k! A3 a7 R& O/ v的脉冲激光，把部分电脑计算好的基质组织蒸发（把基质雕薄），最后把角膜瓣
% Y8 A& D' A# I4 D# j覆盖回原位，手术就完成了。手术的作用是改变了眼睛角膜的曲率，从而克服屈
光不正。

　　由于眼睛表面的感觉神经，是从角膜周边向中间向心性地延伸，做角膜环切
1 [) `6 c2 z8 D% x时，会把角膜微细神经干切断。这样使角膜产生了新的的病理状态，那就是角膜
去神经化。角膜去神经化后，角膜对外界的感觉不再正常，使正常泪液分泌的反
3 M/ O) \- P6 B+ D5 V# v6 ~射机制中断，泪液分泌减少，就产生干眼。轻度的干眼使角膜表面的液层减少，
8 |& x1 g% q3 g; \. k2 K使角膜变得不光滑，减低了投影的清晰度，即便是最完美的手术，术后看景物的
. Z" \0 T) p5 x/ ~清晰度，颜色对比度，都比带眼镜或隐形眼镜稍差一点。比如说，用眼镜或隐形
3 t" \( B% t: j/ r7 T5 N: H眼镜可以看到1.0的视力，而完美的手术后则只有0.95的视力；用眼镜或隐形眼
镜可以看到鲜艳的红色，完美的手术后看到的是平淡的红色。中度到严重的干眼，
6 [' V3 E$ S3 ?3 q2 J1 q使角膜上皮细胞早老早死，死去上皮细胞脱落，使角膜表面凹凸不平，产生不规
7 Y* o& ]% f$ m: F: e则散光，于是视力模糊，有鬼影，有幻圈影。角膜去神经化，也对角膜基质层生
1 ^8 K. T8 v; x) e7 G; I5 E化及机械稳定性发生影响，不利角膜瓣伤口的愈合。手术后角膜瓣不牢固地贴服
, V( B; |4 \+ }, B5 Y在角膜的基质上，角膜伤口的牢固度，只及原来角膜的百分之二。临床上发现，
. K. s  g  d4 ]手术后十二年，角膜瓣可以轻易地拨开。术后者稍为不经意揉眼，就可以把角膜
瓣移位，于是产生迅速视力下降及剧痛。术后者多了眼睛易受伤的隐患。由于角
膜瓣和角膜基质间有潜在不愈合的间隙，于是又产生手术的另一个并发症，就是
昼间视力变化，早上的视力比下午晚上视力要好，那是角膜时薄时厚的关系。另
+ P& T  u8 i1 G1 M外，去神经化得角膜不稳定，已经用激光蒸发掉的基质可以不规则地增长，于是
" e! _; f1 O7 ~& y# ~+ S4 f: U, w又出现了不同程度的屈光不正。可以说，角膜环切以致角膜去神经化，是手术并
发症的罪魁祸首。那么角膜去神经化能恢复原状吗？一项临床观察指出，术后百
分之九十的神经消失，一年后才有少于百分之五十的神经出现。哈佛大学医学院
4 b$ O. U/ T: ^4 u病理医生，把术后三年死去的病人角膜作切片，发现角膜神经长回去的不足百分
+ s7 I3 Q9 L; o) h# Z% T, K之五十。更多的临床家相信，角膜的神经受到了不可逆的永久损害。

　　在做角膜瓣的过程中，需要把弯曲的角膜用强力的负压吸平，然后才进行切
割。这负压高达28-30公斤。虽然时间短暂，但有人认为这样极度的高压，已经
; W: N- S+ r+ F' O9 U对角膜神经产生了足够的损害。而且这过程不可避免地损害了眼内的晶体。临床
; h' z% v2 Z% v( H. m3 P0 a( \0 o+ Z上已经观察到，术后者白内障比其他人发病早。临床家认为，每人的眼球大小不
同，医生每次手术用力，手法不可能相同，做出来的角膜瓣厚薄不均匀，影响手
# u  T* n5 ^/ N0 k术效果。各制造商做出多种的角膜瓣切割仪器，但仍需要人手操纵，技术上无法
做出完美的角膜瓣。

　　在用激光蒸发基质的过程中，临床家认为无法把电脑精确的计算好后，把基
质在设定的准确位置雕出。因为人无法控制眼球不动，有些激光机声称有跟踪装
2 M6 @& h, m: [# ?% o$ \置，但实际应用时仍然不能克服眼球动的问题；其次，激光的能量强度受环境的
湿度影响而变化，虽然手术室有湿度控制，但人的眼睛不断有泪液分泌，每人泪
, Z+ V2 T' u7 w2 ~液分泌多寡已有不同，瞬间眼球周围的湿度无法控制，所以角膜实际接受到的激
9 ?5 s% Z+ t1 S3 d5 c6 o光能量与预先电脑计算好的有差距。

* ]6 ]4 M  y# W. M1 ?+ h; T3 A" l) |% F　　目前大行其道的准分子激光手术是一种非必要性的手术。只不过是让有屈光
' V- h9 `9 N9 m: h8 L1 M: Q不正的人可以不带眼镜。但它扰乱了眼睛角膜的正常生理，技术上无法精确，它
; w( R& t, M: w7 l8 A将逃不过被淘汰的厄运。


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