对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子
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$ v$ b% S" L6 }* _3 j6 g2 }0 ?　　Linchuang
! u& ~/ v6 Z. T  u
, X/ V% P- E8 g9 w. V　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
7 O2 [2 J0 a6 P. T一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
( E! {, p, w' \' i& ^规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
9 @2 Q+ M# b0 r; L( [, r9 h以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。

　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。
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, ?% d: R( t' ]& z% X8 p- z: t　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
. M5 @' r+ m0 U& z8 n学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
5 m( p+ U& q5 w8 u: e$ s; m$ J! hof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
% ~( a4 o, B+ m) G( q# C2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
+ ^& Y# K* S! C( X0 a; H' q! t  E& arespiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
; J! x" Y' _, ]implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
1 b- S% z* m6 `' t* y$ [0 T& o: Igroup of diseases caused, for most part, by members of five families
of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
$ o5 K% q- v7 K$ m- V( l的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
6 F' Q( D3 R2 M) G% @+ K. |3 D: @2 `通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
. @, o/ ?3 M' \# o- \窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
* g( I  V. D6 o2 H) d毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
. Z& r) I/ i! j" {; K: g2 {  D; k人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。

　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
; P- M6 I! s4 I, [* A% V/ r" p( u上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
( o5 r( M# p' c! W% b部等部位的继发细菌感染。

　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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4 x0 E5 Q2 }0 p( b  l/ Q　　普通感冒要不要用抗菌药？

　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！

　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
# f# p" T" w7 P4 o. ~除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
; B  Q1 Z  z8 v( F& V, f" a$ t容忽视。

9 K3 h% n- W- ~) l+ H# i　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
  v# @" Y0 i0 C1 S几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
; s& Y0 I$ R) D0 b+ B难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
; k  J- q& G7 Y9 \2 K6 L“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
, w3 K8 V9 f" v' r常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
; _6 {: z: |" v' ]( q5 w5 ^# B间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
+ M  W9 a  L  E" n7 d( d7 k的病人进行病原学检测。
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　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
* U, x7 b% B0 V5 p. v) T后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
% [7 ]1 i5 Q; r: J" e% y% o动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
3 R* V; c0 i6 d: n* l难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
8 t0 ?$ M2 T' m. D' E- t是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
+ c; Y/ C/ I3 |& x感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
% o! n* M6 Z7 E; v4 s) J, A" y的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
, G$ S/ G, u0 D) ?9 X2 z; p评，有时是把其他疾病误作了感冒。
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5 b  Q+ t( I( N' C7 O1 F- w　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
! f4 b, w# v2 S0 ~7 b' z1 g患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
4 f3 t% R6 _# p! @) Z不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
. l2 D+ g  t: W不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
, s; P# S5 A4 s! f6 I) V6 ^德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
- s. K7 _7 n: C7 }理直气壮拒绝此类不当要求。
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　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
5 o0 _! F$ I1 }  g染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
. q4 r; n9 R. r$ K& g尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
- a0 \4 n/ c5 U8 M采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
3 X7 A: K& i+ A8 ^# p, I" b升，造成严重的公共卫生危机。
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  ^2 \1 Y. k8 H& i5 |　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
其行医资格。
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( T; ]/ P$ L# i6 d$ w: R( N; a9 f  \　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
2 {& F4 [, X" [/ p很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
. Z+ g3 y, Y! l  U  y, D" _细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
9 B& O/ F8 A* e. i4 b( [( e的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
3 }1 `4 M% a7 K& ]. z" Q8 ^林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
/ d. x1 I) Y- R& l$ E" d( H利巴韦林（病毒唑）。
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' r7 q1 a" z/ I, h4 E+ M　　关于循证医学

7 j8 Q$ x2 s9 L2 B　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
; j+ F% ~& [( v1 M) V问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
/ s& [/ V% [# r# [% _菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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  [% k1 e- ]" g　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
  ^/ U; K7 _/ n5 k* e( s' K为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
" H% L1 U1 p( K1 R思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
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　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
2 K1 o# M% V* _题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
, C6 P- z( l# \. k- y2 u+ P% e科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

5 v7 z5 s: y- R4 b: K　　专业内外的互动
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　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
( R) F0 a# S/ ]$ I4 i- C- m至奉为圭臬的作法。

　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
( t" v) A# F) d人、害己。

(XYS20080418)
% r+ Z! e: Z  G" B7 g9 E% phttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008