对感冒的认识是一面镜子(ZZ)

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对感冒的认识是一面镜子

: s# j, d, ]! `' C: R) j　　Linchuang

, W) T8 S' a. v5 c' m* C　　看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是
5 T6 @& D) \7 b$ _2 F$ J一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业
7 }+ ~2 A- c% L规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
5 M" x, L' \' A
" @( G+ \1 p" y. E; R- C7 x　　我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。

　　什么是感冒？

　　感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
of Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone,
% G7 v) Y) @7 H* {2 T+ Y$ b2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used
, R1 \- N5 q# u: Iby both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
' h+ S7 o3 w# Mgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
; \, E, W' Q' ^+ cof viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群
, K% b. k- y" q, ], U/ K5 X的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
. L3 a9 M1 f3 L4 T) Y通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。

" G9 l# L/ b( Z" y, }& W* H1 A　　普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成
$ ^1 @; k/ ~6 w人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。
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, [% W1 Z! L; h2 j. g( {　　上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
# b7 k4 ~# S2 `7 a# ^/ `上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
; w# T) y( _, f1 }/ f* W! H3 Q部等部位的继发细菌感染。

0 ^$ R& U' O1 w  V　　普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，
; d4 v8 K' K5 i* S8 t- U7 b且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
8 V+ `3 d7 f+ M8 @+ Z/ N! S% @6 h和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
# [* A# C! a) _: g" G2 B+ t痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。

8 b7 M. d3 h6 r　　普通感冒要不要用抗菌药？
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: D5 G' B5 e( R% S* n. ]. X/ C　　对这个问题的回答是肯定的：不需要！
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　　但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？
0 Q, d1 x! |: Y6 t除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
) L9 _7 [7 M8 x) V2 j: w因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
9 r6 I2 I, O1 p" |2 X! \容忽视。
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2 N* s# B* u' l( R( N# \! c! t5 ]　　患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困
: {$ w- w9 E$ H% v1 Q. C难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似
& s8 B5 C' M- u“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
: v8 p5 J; m1 F感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
) M( B" k" H! t& E: c3 l间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
8 Y, ~0 O& ]8 W0 E展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒
的病人进行病原学检测。
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/ H! S! J3 r% ?4 ?: \　　在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
: u8 k2 [5 v! C8 n; v人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
# T: _2 x8 @) q2 g9 I7 x# T后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
; l: A) H- z4 J: i病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
8 f- i- A( j  `' n" L! x( @8 K可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
/ D$ z5 u7 G/ Z4 a& j生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。
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; T  W+ c2 N' Q/ O0 h　　另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
5 E/ g' S0 I' f' d. Q: Y5 K! E: }6 x炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
8 ~0 M& {- Y7 X8 d" N7 o评，有时是把其他疾病误作了感冒。

) C4 q' J) r- W' L! E2 [　　国内医生在治疗感冒时的常见错误

2 A& {% _' ^. ^. p+ R　　有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。
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　　应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
+ L7 u2 E5 u- ]7 K; ^患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
( W6 d, O2 f: m( i3 b不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
4 K- g1 l" B9 {: ?1 U, H$ V1 z6 o理直气壮拒绝此类不当要求。

　　普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感
2 U* G1 K$ n) u7 g1 c& W染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
5 c' `6 l4 w- h如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
; B) z; z2 |+ Z; a8 {入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
升，造成严重的公共卫生危机。
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" n- U9 J. C( Y0 \! _1 s- X　　应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
# g1 U6 u+ W' P" m6 U6 m' P# O其行医资格。
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9 s6 i( g5 S. m+ o　　在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
! N! l0 `  I) j; i. r% N: p林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝
- N, U! ~5 ^2 k+ z* m' c: W利巴韦林（病毒唑）。
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) D. M2 m( U4 ~$ Q　　关于循证医学

* F$ J$ G# b0 M* C' }　　循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
* v; P% O. D6 C9 F$ Q+ e
　　首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但
. \4 |3 k- `: _* t问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
4 y9 {, a* S) h& N0 ~% N, r菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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　　其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、
# A1 q9 Y2 ]. N爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。
# M* Q1 k5 w% Z' z: S
　　再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作
; R0 K: {9 O% F" D循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。

* i* v: v* B9 R5 H$ ~) @* ~　　专业内外的互动
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. [6 S% e( e3 G4 p4 D& n8 o　　医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
9 l& O  E" H) M) a批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚
8 e6 G0 u0 D) P8 g9 R0 x* s0 I至奉为圭臬的作法。
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　　不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害
5 Y! F' [* _+ l1 x9 Z人、害己。

(XYS20080418)
http://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt

eagle2008