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对感冒的认识是一面镜子
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6 @) V! @& S5 ~ g( j* u" r Q+ V Linchuang
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看了许多网友关于感冒及其诊治的经历和看法，觉得医患双方感冒的认识是" ]7 P$ Z. ?! P* ^
一面镜子，折射出了国内医疗问题的方方面面：医生在遵循循证医学原则和职业4 G9 w% L. e3 i; i3 Y3 C+ ?* Q1 Z; W% Y
规范的不足，外行对医学问题的一知半解造成的误会，制度、环境的负面作用，+ C. a/ O# ]0 J$ ?, C0 g
以及一些人非黑即白的简单思维方式，等等。
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我觉得如果能尽量正确、客观地澄清一些对感冒的错误认识，不仅对于感冒% C6 V2 a9 o6 S6 ]7 X# U
的诊治本身具有意义，还有助于医患双方举一反三，更好地审视医患关系。& r8 p2 n% K# W6 l
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什么是感冒？0 b! D6 U4 X7 y- w1 S0 Y% x
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感冒分为普通感冒和流行性感冒。通常所说的感冒主要指普通感冒。感染病
% F/ r! F' Q w8 {( M/ W( V) j学的权威参考书Mandell, Douglas, and Bennett’s Principles and Practice
! F* L; M% l8 ]- oof Infectious Diseases（5th Ed. Philadephia: Churchill Livingstone, # N) r3 g( @4 m2 h9 J4 F0 N2 R
2005）对于普通感冒的论述如下：Common cold is the traditional term used 7 B* q. Q' a/ d' _2 S6 y* N; o3 l- Y
by both physicians and laypersons for the syndrome of acute upper : `2 Z" D$ V1 @ q
respiratory tract illness. The existence of a signal entity, as
$ m D$ g6 @2 ?+ Z3 \implied by the term, is incorrect. Instead, the “common cold” is a
" x% }% }5 Z# ^3 W7 D; Mgroup of diseases caused, for most part, by members of five families
: P% @3 W- C" g i" ^of viruses.（大意如下：普通感冒是医生与外行用来描述急性上呼吸道症候群4 g* |/ T; N, Y2 _1 }
的传统术语。这个术语对普通感冒是一种单一疾病的暗示是错误的。实际上，普
$ M1 [; N! Q# Q# m通感冒是主要由5组病毒引起的一组疾病）。上呼吸道主要指鼻腔、咽、喉、鼻+ O+ A. x, v( \9 @1 \5 F0 i+ b4 T" a
窦、会厌和中耳等部位。鼻病毒、冠状病毒、副流感病毒、呼吸合胞病毒、腺病
3 Y/ g8 a- i' J- G8 M毒、人偏肺病毒、肠道病毒等诸多病毒可引起普通感冒。另外流感病毒感染、链) m H( i+ X3 `% u1 T y0 ^/ ]
球菌咽炎的临床表现有时也会与普通感冒相似。5 F' D; R& h8 a# u0 y
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普通感冒罹患率高，是常见的就诊原因和工作、学习缺勤原因。在美国，成$ o4 f$ V. P' f1 q
人平均每年发病2～4次，儿童每年6～8次，造成经济损失400亿美元。0 G( ?+ N7 @# c
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上呼吸道病毒感染后，表现为发热、鼻塞、流涕、头痛、咽痛等不适。此外
V( r% S' r7 e5 Y上皮细胞受损有利于细菌黏附，组织渗出、水肿，因此还可导致中耳、鼻窦、肺
5 A" N$ Y9 j1 o" F部等部位的继发细菌感染。( E% [ ^+ h& T6 B4 x' d% M( M
' s- r8 Y5 c4 _ 普通感冒的诊断主要依据患者的症状与体征确定。由于普通感冒具有自限性，2 a! E: l- y7 A
且目前无针对上述多数病毒的抗病毒药物，对普通感冒的治疗主要是解热镇痛药
: y' w$ |' ^) `/ f! C0 G3 v0 L. o和抗组胺药物（通常的“感冒药”主要成分就是这2类药的复方）缓解发热、头
1 L" U4 C0 f& s6 r" o1 @痛和流涕等症状，并辅以休息、适当饮水和物理降温等措施。
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普通感冒要不要用抗菌药？! w% L9 D1 {1 o
/ ]; }+ x. x* n- e) |, F) O 对这个问题的回答是肯定的：不需要！ t6 l! ~# v8 R, E
& \2 i+ h. f$ q3 J 但为什么国内医生在饱受诟病情况下还是要执着地给“感冒病人”用抗菌药？1 @& s" ^) F" N$ t4 b
除了循证思维欠缺、医患关系紧张造成的追求最大安全系数、少数人要拿回扣等
. ^3 J1 y6 s! U1 Z因素外，还有没有其他原因？我想，患者和医生对“感冒”理解的差异恐怕也不
. W; g7 U. g' f1 x容忽视。 ?7 N- b6 Y1 b9 \
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患者常常根据自己的临床表现诊断自己患了感冒，而且患者的判断也有很大7 U9 O4 c, @* l3 V7 ^7 N
几率是正确的。问题在于，对于医生来说，要完全正确地诊断普通感冒有以下困6 Z7 ?5 H3 |: K% y2 I" z6 T: |4 x8 C
难：⑴感冒作为一组症候群，表现多样，并有许多其它疾病发病初表现为类似6 f9 k' A; n# a9 H0 R# m
“感冒”症状，需要鉴别诊断，如果混淆可能酿成大祸。这种情况发生比例不高，' }. Q* ?6 P+ }1 }5 z
但绝对例数不少，医生任何时候不可大意；⑵其次普通感冒确实会继发一些细菌
2 i4 C8 i T: Y `! m$ z% T" u感染，如中耳炎、鼻窦炎和肺炎等，需要予以抗菌治疗；⑶由于普通感冒是一种
8 N& u" C5 ^5 e8 y: k: j常见、多发病，且大多数预后良好，从效率原则出发要求医生不可动用过多的时
2 \+ n# z; R0 E$ i% i间和检查来确保诊断正确。尤其是病毒的培养和血清学检查只有很少医院能够开
. O% B, M! M4 ~# h, k/ F( k展，且成本高企，检测结果的临床意义判断困难，临床上不推荐对临床怀疑感冒8 n( b; D0 y. }* \+ t" f
的病人进行病原学检测。
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在这些背景下，当患者以“我感冒了”为主诉就诊时，医生不会轻易接受病
! z. I" Z- t5 l人的思路，而是在详细询问病史、体格检查，有时尚需辅以血常规、胸片等检查
; g8 S+ q/ D* d8 N, ^% y后做出诊断判断感染范围和是否存在细菌感染。医生主要根据疾病的一般规律、
1 R* P: T9 n7 J" E" M发生概率以及临床经验作出决策，这种决策缺乏明确标准，一般是在排除其他疾
R W- F/ D- J. e! |' r8 Y' b病情况下做出。但要排除其他疾病就需要进行相应的检查，令医生面临取舍困境：
5 U7 \5 [3 |& J6 O$ m, ?) a动用检查和治疗资源过多，有过度医疗的问题；动用检查和治疗资源过少，则很
" n4 ?9 R v8 D/ }7 o, \7 h可能漏掉特殊情况和小概率事件，危及病人安全。这样的决策要恰到好处非常困, `1 |5 W" o p4 H" l- V
难，如果作事后诸葛亮似的评判，没有哪个医生的诊疗无可挑剔。但毫无疑问的7 ^7 ~8 T E* a' t
是，越是医患信任差，医生越愿意倾向选择过度医疗，因为过度医疗给患者和医
- s$ G: {, l! U9 f9 t生带来的风险一般远小于漏诊、漏治。7 D( k: V( T# k1 l' Y @! W/ H
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另外，一般临床医生不太给出“感冒”的书面诊断，而是代之以“上呼吸道
5 w6 u2 x7 A1 q0 L* {, Z: g O感染”。有些病人自认的“感冒”其实已经超出“感冒（上呼吸道病毒感染）”6 R8 H N9 @' @7 I, {- }* P
的范畴，是 “化脓性扁桃体炎”、“化脓性中耳炎”等细菌感染，“支气管
+ u. ?$ u6 k, J" {8 m炎”、“肺炎”等下呼吸道感染。所以许多诸如“我一次感冒花了许多钱”的批
" x7 Z/ k: O7 E/ w) Y4 }# c评，有时是把其他疾病误作了感冒。' c1 G9 e4 a4 b+ V" C" k
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国内医生在治疗感冒时的常见错误 G+ ^2 F7 I5 b* _
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有几位网友已经对此有了不少叙述，国内医生易患的错误不外是动辄输液，
W5 ?- }0 d" @9 g f应用中药、抗菌药、糖皮质激素和抗病毒药。我对这几项作些评论。& A7 n' { H X# q
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应用中药和输液，肯定是错误或缺乏依据的，但这个责任不光在医生，有些
1 @& G! a4 W- Q! Z8 Z- H- M患者的热衷使得医生无法阻挡。我经常因为阻拦感冒病人输液和用中药令病人很
5 a8 ^1 h. @3 Q5 C: `- P不满意，有些人甚至勃然大怒，在现在的医疗环境、管理制度下，为求太平不得0 B$ E6 z+ j1 ~/ Q& Y$ O" v$ C
不作部分妥协。只希望越来越多的医生向病人传播正确医学知识，并以自己的医
- o+ H. }/ F9 u7 U# o) I德、医术令病人信服，最终形成医生的专业决定获充分尊重的氛围，让医生可以
5 I% a0 `- q6 O K ]理直气壮拒绝此类不当要求。
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普通感冒确实不需要用抗菌药，但希望外行不要把一些已非感冒的呼吸道感. M' g7 w6 K! W! ]* h* ?6 v" s
染也当成感冒，认为都不要用抗菌药，并因此误解医生。需要提醒一些医生的是，
; A% h. w& ]9 O- N尽管普通感冒确实可能继发细菌感染，但不主张用抗菌药去预防细菌感染，原因
( F" w8 \! Q9 ~* p6 W如下：⑴继发细菌感染的比例并不高；⑵绝大多数继发感染可被有效治疗，预后! r# T6 M/ W k4 U% J4 [+ R
良好；⑶上呼吸道寄殖有非常多种类的细菌，无法一一杀灭，在病毒感染为细菌
4 B' y9 [8 E# ]8 n' ]8 L8 |入侵提供条件情况下，总有某种细菌可能趁虚而入，预防用抗菌药也许只会筛选
: k- r& Y: A! E5 j E出更耐药的细菌；⑷没有临床试验证明预防用药获益；⑸在感冒这样一种常见病
3 A0 [( V4 H& m! T2 ]8 P' c0 |, P采用预防用药，常用的高效、低毒抗菌药物必然过度使用，使细菌耐药性迅速上
) a+ |$ Y. h2 k2 T/ [升，造成严重的公共卫生危机。
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应用糖皮质激素治疗上呼吸道感染毫无依据，我认为这样做的医生应该取消
& e0 F. q) g6 {# A( I: a2 t其行医资格。' S/ E* E! f* _* B- d7 g
/ ^$ s# C: Q- Y0 x+ ~+ Y: y4 J 在这里需要重点讨论的是抗病毒治疗。在国内，许多医生在呼吸道感染应用
4 M& m) `9 M* H% e利巴韦林，这恐怕很大程度因为该药另有一个令人望文生义的名称：病毒唑。但' U. M# x1 U5 `$ X: r
很遗憾，尽管在体外利巴韦林对DNA、RNA病毒均有抑制作用，但在临床用于各类
6 m3 \/ G W! d s5 g2 h) z z4 O呼吸道病毒感染（包括SARS病毒------即一种冠状病毒）均未证实其疗效。利巴5 y- W+ [3 P1 Z0 _( e9 b
韦林有循证医学依据的适应症仅有：⑴雾化吸入治疗婴幼儿呼吸合胞病毒引起的
# R0 n; X/ d3 H# W ?9 g3 T细支气管炎和肺炎；⑵静滴或口服治疗流行性出血热或沙拉热（汉坦病毒等引起
& f' w. i# z- o5 Q( c的肾脏综合症或肺炎）；⑶口服利巴韦林联合干扰素治疗丙型肝炎。而且利巴韦
. R9 j+ p% e" m9 |# Y, P" G7 A林的不良反应尤其骨髓抑制与溶血作用不容忽视。因此可以说目前国内利巴韦林) r7 i W0 J+ M N
有95%属于错误应用，在罹患呼吸道感染时患者应该比拒绝中药还要坚决地拒绝1 t! \# c8 Z, T6 }! j+ G$ l( {
利巴韦林（病毒唑）。, @; A* u$ o( X% k5 |7 [
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关于循证医学# g7 x# z, H- Z7 g9 k
. R4 ]9 \. }; u7 H7 U$ u* h 循证医学原则已经被广泛承认了，是不是一切问题就迎刃而解了？否也。
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首先，循证医学原则确实代表正确的方向，是我们应该时刻不忘的原则。但' P9 ^/ I! _ X6 W |, C
问题在于在这条路上医学界走的还不远，许许多多医疗问题还没有答案，还有的9 G! Y7 V4 G) b, L$ h) L, \
尽管确立了原则，但具体操作时仍存在困难。就比如我们谈到的感冒不需要用抗
- T. g; \8 p9 W% z1 ?8 H菌药，问题是你怎么保证肯定是感冒、而且没有继发细菌感染？
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其次，有些原则尽管我们认同了，但要改变错误思维方式的惯性、把原则化
' v. P" _; B' y" p0 b3 y% M" i为行动很难，常需要外界的不断提醒和自身的不断反省。这不光是医生面对循证
' v7 @ L2 m8 J4 Q, S. Q2 C思维如此，任何纠错的过程均如此。譬如我经常在一些BBS上看见有人宣扬民主、' a: V& {+ ?9 ~3 h( u" W. x
爱心，但转眼就看到他对意见不同者无比专横、恶毒。; B) s9 g. B/ G
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再次，医学问题涉及面非常大，没有医生有精力和能力对所有的诊疗方法作! {/ t8 {8 j# f! a8 D9 C
循证检验----尤其在本人的专业领域之外。这需要各专科医生首先在自己的专业9 S* i# O# t, v. w9 ]
领域内做好，并向其他专业推广。更要紧的是那些编写教材、权威工具书和出考
$ t. ^- f( t w" Z' _$ F题的“权威”们不要固步自封，老拿自己所谓的经验来对抗循证医学。经常看到
- T( S% c; ~5 [9 a- B# Y科里的小朋友无比苦恼地为参加各类统考不得不去记某些“权威书”上完全错误
$ q* w6 O j3 [. X的东西，实在是可怜又可悲，希望这样的悲剧越来越少。& @. _5 @4 @; R+ W* R
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专业内外的互动9 x5 v) @! i2 M/ ]; y
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医患之间良好的交流是医患和谐的重要基础，外界的批评也对提高我们医疗
/ ^, Z b* X) u+ @5 Z9 z技术和服务水平有极大帮助。在新语丝，许多同行和外行对国内医生诊疗行为的
. \8 P6 s7 H, E# w- X' T2 I批评确实对我们医务人员起到了警醒作用，使我们能够重新审视许多习以为常甚8 P9 u# ], a, [+ P/ b* ?" H
至奉为圭臬的作法。7 k! K) H8 {# ], z' x# [
% c5 E! ?5 y" U5 m+ R 不过，无论国内医生水平多低，诊治疾病的能力仍是外行不可及。如果有人
/ c" N* N5 \: u3 D) f7 X; e6 X自以为聪明，漠视专业分工的界限，以为自己可以比医生做得更好，恐怕只会害" c& M( s+ `" b, X8 P9 m0 N# k' K9 ^% S
人、害己。
_+ v! q! v( P$ [) M- s+ l9 p
% U5 d2 O' [: c5 u(XYS20080418)
3 b5 Z3 O4 ?( zhttp://xys.org/xys/ebooks/others/science/medicine/yiyuan154.txt |
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狗仔卡
发表于 2008-4-18 12:38
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